最终诊断 567.谁的问题

为什么要在这时候强调坚持本心，不就是因为现在面前这位女医生没能坚持住嘛。祁镜这话说得不算含蓄，台下学生可不傻，一听就明白了苏婕所犯错误的严重性。

本来祁镜是不愿把这个病例摆上来的。

其本身没什么难度，过程简单，相比手里其他病例，几个医生犯的专业错误也不值一提。但医院在做后续调查的时候有了新进展，逼得祁镜不得不把这个病例提上日程。

“聊聊你9月4日收的那个病人吧。”祁镜怕她忘了，特地强调了一句，“姓萧的那个老爷子。”

苏婕知道他说的是哪个病人，来之前她就做足了功课。就算上台时有些紧张，刚才自白了那两句也多少有了些缓解作用。至于祁镜说的守住本心，在她看来，无非是在说自己当初急着给纠纷找借口，顺势撇清关系罢了。

病人情况比较特殊，至少对台下那些学生来说并不多见。

三十年前，老头刚40出头，体检发现直肠长了多发性绒毛状腺瘤，然后在仁和做的直肠切除术。切除直肠后，外科医生在他的腹部上做了一个人工造口。（1）

正常人的粪便从肛门口离开人体，他的必须从这个造口出来。

不过考虑到术后麻烦的护理和繁多的并发症，能术后正常生活三十年，老人比起其他相同遭遇的人来说，还是幸运的。

这次入院其实是因为保姆早早辞职，帮忙照顾老人的女儿又要出差，正巧碰到医疗中心在做老年养老的广告投放。考虑到父亲本来就有自理能力，又很久没做体检了，出于试试看的心情，女儿就把老父亲送来了这儿。

其实就是希望有专业的医生能看着老爷子，在她出差的这半个多月时间里别出事儿。毕竟70多岁了，临时找保姆她也没法放下心，相比起来还是有着不错住院条件的医疗中心更靠谱。

何况武德弘的招牌还是挺响亮的。

老人9月4日下午入的院，家属嘱咐了人工造口护理的事儿就离开了丹阳。结果在入院第二天的常规检查中发现粪便隐血试验阳性。（2）

因为情况和普通老年人不同，当时老年科几个医生就比较在意这个结果，定下三天后复查。

然而复查后的结果依然为阳性。

老年科主任武德弘考虑到病人之前有过肠癌，现在两次粪便隐血，所以指示做个结肠镜看看人工造口的那段肠管的情况。检查前，他们也特地征求了远在明海的女儿的同意。

本来女儿是想着自己回丹阳后，带老人去三甲医院做检查，但没想到医疗中心虽然只是二甲，但该有的检查都有。医院披着专科的外皮，但除了急诊、介入和外科之外，基本就是按综合医院打造的。

祁镜本来就注重诊断，消化内镜这样的检查手段自然也少不了，为此朱雅婷特地从上京挖来了一位在内镜室工作了好几年的医生加入中心。

对方离职加入的理由也和其他医生差不多，主要的动力就是宁**头不做凤尾。

在原来的三甲，他只是个边缘人物，而来到了这里，整个内镜室都是他说了算。当然，单有主要动力还不够，从福利角度来说朱雅婷也是开足了马力，不仅给了二室一厅独立宿舍，薪酬更是原医院的三倍。

只要在医疗中心工作，他就会一直保有房子的使用权，如果能工作到退休，房子就会过户到他名下。

在房价整体上涨的情况下，这样的条件没人能随口拒绝，廖明威当初也下了不小的决心，最后才把家搬来了丹阳。也就是他现在单身，父母也不用他过多照顾，要不然绝不会这样答应过来。

“廖医生也上来吧。”祁镜扫了眼自家医院职工的座区，看向了最后一排。

廖明威是个长得有些五大三粗的壮汉，很难从他的身形联想到医生这个职业。在叫到苏婕的时候，他就觉得自己恐怕也得上台走一走，没想到点名来得那么快。

只是，廖明威和其他人不同，是难得几个对这场讨论会没什么畏惧的人之一。

比起苏婕，他对祁镜的态度里更多的是不了解所带来的陌生感，说直白点就是不屑。这或许和他那段三甲工作的经历有关，一个小主治指着即将升主任的副高说话，确实有些过了。

而且他对祁镜的能力也有怀疑。

虽然周围人把这个年轻副院长吹得很过分，但作为常驻内镜室的主治医生，他更习惯眼见为实。

“病人检查的结果都在单子上都写着呢，没必要特地叫我上来。”廖明威身体离开了座位，但嘴上有些不服，“如果你觉得哪儿做的不对，直接说就是了，何必婆婆妈妈的。”

“说太快，台下学生听不懂。”祁镜解释道，“得照顾他们不太成熟的思维方式。”

廖明威站到讲台边，接过苏婕让开的位子，对着面前的麦克风解释道：“检查时，镜子从造口进入，刚进去我就发现肠道准备得很差。但没办法，人来了不可能不做，继续循腔进镜，到回盲部后慢慢退镜观察，最后在回首部发现了一个0.2×0.2cm的小息肉。”（3）

“就这些？”

“其他地方都挺正常的。”廖明威依然坚持当初的判断。

“当初你给的诊断是......”

“结肠息肉。”

“有出血么？”

“肠镜里没看到。”

“先不说这个，咱们接着往下看吧。”

祁镜视线往旁稍移了移，苏婕马上意识到又轮到了自己头上，连忙说道：“9月18日病人出现左下腹痛，武德弘主任带查房，腹部体格检查发现左下腹有轻微压痛、无反跳痛。拟诊‘造口周围软组织炎，给予了头孢西丁和甲硝唑抗炎处理’。”

“再然后呢？”

“四天后，也就是22日，病人出现了淡血色稀便。”苏婕说道，“当时武主任希望再做个肠镜，但病人不喜欢做肠镜时的感觉，所以就拒绝了。”

“拒绝了肠镜......”祁镜顿了顿，然后问道，“为什么没做下腹部ct？”

“当时武主任确实说要做个ct看看，病人倒是没拒绝，可他女儿说要等自己回来后再决定。”苏婕说道，“我们没办法，只能继续按照肛门造瘘口炎做治疗。”

祁镜叹了口气，嘴里喃喃道：“这武德弘也就这样罢了。”

“？？？”苏婕没听清他在说什么，问道，“副院长，你刚才说的什么，我没听清。”

“哦，没事儿，我就是感慨一下咱们老年科太水了而已。”

武德弘是招牌，这么说他就是自砸招牌，没必要。祁镜整理了下思路，继续问道：“病人现在还在病房住着吧？”

“嗯。”

“病人之后的病情有变化么？”祁镜继续看着手里稀烂的病历资料，笑道，“我手里的病程记录就和复制黏贴没两样，从22日武德弘做了大主任查房后，就只有24日写了一条模板记录。要不给你们念念吧，我觉得你们进临床的应该挺熟悉的。”

【2005年-9-24

患者今日无特殊不适，查体BP105/65mmhg，HR83次/分，神清气平，左下腹仍有轻微压痛，继续维持原治疗】

简单一句话式的病历记录，像极了许多实习生平日里的操作。只是实习生还有上级医生管一管，毕竟待的是三甲，对病历要求很严。但他这儿就没这样的带教了，老头的病史更不应该这么马虎。

“我想问问......”祁镜看了看病历记录上的签名，“李维，给我上来！”

因为病人就是李维这一组的，他在台下早就吓得不行了。听到这声喊，连忙起身上了前台：“对对对不起，祁医生，哦，不不！祁副院长！病历记录确实是我没写好，对不起！！！”

祁镜最受不了这一套，皱眉瞥了他一眼：“差不多得了，我要的不是你的道歉，我要的是你对病情的分析！”

“情况？？？”

“你对病人之前的问题有什么想法？”祁镜问道。

“想法......”

李维眨眨眼睛，不知道该从何说起。他当然是有想法的，只是这些想法每次都只出现少量的片段，很难说清楚。现在再让他做总结，实在有些强人所难了。

“苏医生？你呢？”祁镜看向一旁的苏婕，“你对病人现在的情况有什么看法？”

苏婕尴尬地笑了笑：“我？我能有什么看法......武主任都已经下了诊断，我们做小的只能照做......”

“别拿武德弘来压人，他下他的诊断，我下我的。”祁镜又重复了一遍，问道，“我现在就想知道你有什么自己的想法？难道学了那么多年医就为了跟在主任背后照做？那学医也太简单了，认字儿就行了呗。”

“这......”

苏婕一直都在这样的环境下工作，难免产生这样的想法。但既然祁镜这么问了，她七八年的工作经验也不是白来的：“我觉得还是出血吧，可两个检查现在都没法做，我们确实没什么太好的办法。”

她说的是实话，但只对了一半，在祁镜眼里就是管中窥豹而已。

他没对苏婕的说法做什么评论，而是喊了一个人的名字：“陈冰。”

这时台下一位年轻人突然站起了身，从一旁接过了麦克风：“我在。”

“现在老年科很多事儿都是你在管，这病人的情况你了解得怎么样了？”祁镜说道，“如果说不出什么门道，后果自负。”

陈冰点点头，答道：“老爷子现在麻烦的其实是腹泻，从22日出现稀便后一直在腹泻，23日两次，24日当天有三次，25日也就是昨天有两次，今天上午就有两次了，恐怕也得有3次才对。”

“然后呢？”

“然后就是苏医生说的出血。”陈冰解释道，“每次腹泻不论稀便还是水样便，都会带有血色，浓淡不一。”

“你怎么看？”

又是同样的一个问题，祁镜没有给予任何提示，但陈冰的回答要比他们好太多：“我觉得出血就是腹泻导致的，而腹泻的原因就是抗生素用多了。这种情况下可以停一停抗生素，进一步查清出血的源头在哪儿，毕竟之前就有隐血，腹泻放大了这个结果。”

虽然陈冰并没有说出真正的病因，但至少理清了老爷子最近肠道的变化。

“你们不会不知道抗生素造成腹泻吧？”祁镜皱起了眉头，“我觉得你们应该知道，只是不用心罢了。”

李维这个小住院连个病史记录都写不好，哪儿敢反驳。苏婕也知道自己问题在哪儿，自然不会多说什么。最后只有一旁的廖明威开了口：“既然是临床上的事儿，那就和我没关系了......”

“没关系了？”

祁镜见他要走，连忙叫住了他：“没关系我叫你上来干嘛？”

廖明威辩解道：“我自己做的肠镜检查我最清楚，没问题就是没问题。病人的肠道准备不充分，视野不清，就算之后有漏诊也和我没多大关系。”

“检查结果上，是和你没关系。”

祁镜很认同他这个说法，就算是内镜直视病灶也有可能出现误诊，这是没办法的事儿。

但他要说的本来就不是这个：“但你的检查过程有问题！”

“开玩笑！”廖明威一巴掌拍在讲台上，“你凭什么说我的检查过程有问题？你是亲眼看见了还是觉得之后的腹泻和出血是我搞出来的？”

祁镜摇摇头，对他的反应有些失望：“别把临床想得那么狭隘，临床不只是医学专业，还有更多其他东西。”

说罢，他拿出了当时的内镜检查报告单，上面有内镜检查时的照片，能看到病人的肠道准备确实不怎么样。

可祁镜要说的就是这个肠道准备问题：“老爷子是住院病人，不是你当时在三甲做的门诊预约。肠镜发现灌肠不彻底，不是硬着头皮去做，而是让他回来再准备得充分一些。”

“可......可肠道准备不充分是很常见的现象啊。”廖明威继续辩解道，“我不可能每遇到一个就让他们回来重新灌肠吧。”

“那你有没有做出必要的警告？”祁镜说道，“肠道准备不充分的内镜检查容易漏诊，所以按规定是需要复查的。”

“这我知道啊！”廖明威指着祁镜手里的报告单说道，“单子上都写着了。”

“不好意思，老爷子不识字。”祁镜笑了笑，问道，“你和病人说过么？你有说过这种情况下很有可能会漏诊么？会需要复查肠镜么？你肯定没有！因为如果你这么说了，病人就会因为不喜欢做肠镜而回到病房再次灌肠，整件事情恐怕就不会变成现在这个样子！”