最终诊断 585.换位思考

【581，582改完，582明天解禁，明天值班，尽量把583改出来】

【母乳喂养的重要性】

2018年，郭先生的一对双胞胎出生，那是一对通过人工辅助生殖技术才得到的“珍贵儿”，但因为早产，一个孩子夭折了，另一个生存情况也不乐观。医生告诉郭先生，母乳喂养，对这种早产儿的健康是最好的，然而，妻子却没有奶水。

多处打听，郭先生才得知了一个新鲜的事物“母乳库”，不远的上海儿童医院就有一个。然而，上儿母乳库里的母乳资源非常有限，一般只给本院的早产儿或患病儿使用，这次能为他的孩子破例吗？

“需要孩子的医生和我联系，开个‘母乳处方’就可以。”了解情况后，消化科主任、母乳库负责人张婷说。

后来，依靠着每日服用母乳库里由哺乳期妈妈们自愿无偿捐赠的母乳，郭先生的孩子身体状况渐佳，不到两个月就顺利出院了。

这样的“母乳处方”，上儿母乳库开设5年来，收到过1000多份，1000多个新生儿从中获益。这些孩子多为早产儿，很容易患上坏死性小肠结肠炎和消化不良等疾病，这些母亲又往往因为各种原因奶水不足。而国内外已有大量研究表明，比起配方奶，新生儿服用亲母母乳或捐乳可大大降低NEC等疾病的发生率。

母乳一直被模仿，从未被超越，对于一些极低出生体重患儿而言，人乳的意义已经超越了天然食物功能，是一种“治疗性药物”。

然而，中国每年100多万新生早产儿，能从医院的母乳库获益的仅是少数——据统计，自2013年中国第一家母乳库开设以来，全国开设母乳库的医院不足30家。母乳库，这个在欧美等发达国家已存在100多年的事物，在中国仍面临着传统观念阻滞、资金来源匮乏、建设标准不明等发展障碍。

复旦儿科医院的极低出生体重早产儿历来是全上海市最多的。而当时，曹云和大部分国内医护人员跟家长一样，并未意识到母乳喂养的必要性——中国有产妇“坐月子”的习俗，一般孩子生病了留在医院，母亲就回家坐月子去了，并不会有母婴同室、母乳喂养等概念。

曹云当年的想法也是多数国人对母乳喂养的认知。尽管过去中国的富人阶层有为孩子找“乳母”的传统，但在今天的中国，受奶粉过度营销、公共设备支持不足、哺乳期女性职场压力和宣教不足等因素影响，母乳喂养率并不高。

2019年，中国发展研究基金会发布的《中国母乳喂养影响因素调查报告》表明，中国婴儿6个月内纯母乳喂养率仅为29.2%，低于世界平均水平43%，更低于接近80%的美国水平，距离《中国儿童发展纲要》“到2020年，0~6个月婴儿纯母乳喂养率达到50%以上”的目标还有相当一段距离。

大约八年前，曹云去参加了国际母乳喂养和泌乳学术论坛，“大开眼界”。她学习到，母乳中有许多人工难以模拟的生物活性物质，对孩子的疾病预防和生长发育十分有益，母乳已是国际上公认能够预防、帮助治愈新生儿疾病的一种“处方药”，而人乳库的建立能够解决早产儿母乳喂养的乳源问题。

向医院申请相关项目、安排护士出国学习培训及考泌乳顾问资格证、拟定从泵奶到运输和储存的流程和安全标准、根据院感防控条件装修用房……前后准备了将近一年，2017年，复旦儿科医院人乳库正式成立。

一方面供住院新生儿的母亲将母乳一次性运输到医院、随时喂养给孩子，一方面启用捐奶机制，有多余母乳的妈妈可以捐赠给母亲没有奶水的孩子，双方家长都会签知情同意书。

2018年，复旦儿科医院人乳库的捐奶量达到73万毫升，足够供应院内的早产儿或生病患儿使用。于是，NICU病房患NEC等疾病的新生儿数量开始急剧下降。

上海儿童医院母乳库比复旦儿科医院的早一年建立，其负责人张婷是受中国第一家母乳库——广州市妇女儿童医疗中心母乳库创建者刘喜红的影响。

巴西是目前世界上母乳库最多的国家，全国母乳库200多家。研究表明，正因为母乳库的建立与存在，2011年巴西的婴儿死亡率较1990年下降了2/3。

巴西的一篇大型前瞻性队列研究结果显示，母乳喂养的时间及总量与成年后的智商、情商、免疫能力以及社会收入等均呈正比。

因大力发展捐乳、接受院外哺乳期母亲的冻奶，上海儿童医院母乳库每年接受的捐奶量在400万毫升左右，日出库奶量几千毫升不等，与复旦儿科医院母乳库都形成了各自的发展特色。

曹云表示，最近十多年NICU的极低出生体重早产儿越来越多，从原来每年数十例增加到400例左右，这也许是受人们的生活方式变化影响，也和多胎、基础病孕产妇生产的医疗安全性和意愿提高有关系。根据世界卫生组织2012年发布的《早产儿全球报告》，中国每年出生的早产儿数量位居第二，高达117万多人，仅次于印度。

随着一部分医护人员母乳喂养意识提高，母乳库在广东、上海、北京、江苏、浙江等各省份纷纷建立，目前已有将近30家。但比起全国每年百万早产儿的数量，这些母乳库仅是杯水车薪。那些母亲没有奶水、也无法从正规医院母乳库获益的早产儿，只能使用营养价值较低的配方奶粉，有的甚至从非法途径获取人乳，安全性无法保证。

因为母乳库在国内尚属新鲜事物，医疗系统没有相关的收费标准。目前，国内所有医院母乳库都是“纯公益运作”，无偿捐赠、无偿使用。

但这并不意味着母乳库的运作不需要成本：要在空间资源紧张的医院里开辟一个库房，且医用级别的泵奶器、升低温冰箱价格不菲，更别提需要大量使用的容具、消毒用品，以及护士们需要每日数次在配奶上付出的许多劳动力。

上海儿童医院的财务部门曾测算，在上海要从母乳库喝到母乳，每毫升需要1.45元的成本，而新生儿每日需要的奶量在数百至上千毫升不等。据“医学界”了解，一个每年服务规模为数百名新生儿的母乳库，一年的运作成本达几十到上百万元。

尽管已有多家母乳库在运作中证实了其临床价值和社会意义，但其“重资产运作”的方式、没有资金回报的巨大投入，让许多想要建立母乳库的医院望而却步。

“在国外，吃人乳库的母乳比奶粉要贵得多；在中国则是反过来，奶粉很贵，母乳却完全免费。”曹云对“医学界”表示，和血液一样，母乳在发达国家普遍是“无偿捐赠，有偿使用”，收费标准由国家统一制定；而在国内，母乳库不能收费、得不到国家层面的统一支持，这也导致了一些地区的母乳库难以维系。

张婷告诉“医学界”，据她所知，疫情期间就有国内的母乳库因各种原因而停摆了。

在建设母乳库所用的资金方面，张婷无疑是幸运的。她向医院领导表达建立母乳库的意愿时，正值上海儿童医院申报《上海市公共卫生三年行动计划项目》的相关项目，于是母乳库得以作为其中一个子项目，得到了上海市政府80万的“启动资金”，用以购买各种仪器装备，不够的则由医院补贴。三年的项目结束，在严格的财政审计后，2019年起该院接受上海市财政专项运营补贴，每年168万，人力费用仍由医院承担。

而全市极低出生体重早产儿最多的复旦儿科医院，虽然并未得到政府补贴，但医院仍大力支持人乳库的发展。此外，人乳库成立之初，也有母婴品牌捐赠了50万的启动资金。人乳库还和医院的社工部密切联系，每年都能得到上海市儿童健康基金会等组织、母婴品牌的一些资金支持。

“如果要长期靠慈善运行，可能也不是个办法。”曹云坦言，医院的新大楼很快就要建成投入使用，她计划到时扩大人乳库规模，让更多患者受益，但资金又会是一个问题。

在张婷的理解中，无论是国内还是国外，母乳库都必须是公益性质的一项事业，“但公益事业也必须有造血机制，医院不可能永远‘贴’下去。”她期待国家收费标准尽快出台，以促进国内的母乳库事业更加良好地发展。

“医学界”发现，由中国医学科学院北京协和医院牵头、国内十个医疗卫生机构共同起草的《医疗机构人乳库建立与管理规范》经中国营养学会法规标准工作委员会组织审查，已于去年9月开始实施，内容包括建筑与设施，设备、人员和质量管理标准等，而当中并未提及收费标准。

母乳库建设反映一个城市的公益水平

暂时缺乏国家的统一支持、没有收费标准，凸显了公益支持在母乳库建设中的重要性。

从张婷的经历来看，上海儿童医院母乳库的建立，一开始就是受公益意识驱动的：一次，她碰到一个患NEC的早产儿，家长请求给孩子一些母乳。于是张婷联系了当地的一个母乳公益组织，有五六名哺乳期母亲自愿无偿捐乳，体检、捐乳，热心地跑了两趟。

虽然因为接受母乳喂养较晚、病情严重，那名早产儿最后“结局并不好”，但母亲们的热心触动了张婷，也使她建立了要建母乳库的决心和信心。

在张婷的经验中，现实里并不缺乏奶量巨大的“奶牛妈妈”，一般的哺乳期母亲每次泌乳100-200毫升，而她们一次可以分泌1000毫升，一天数次。为了保存额外的母乳，家里多买一个冰箱的不在少数，却缺少好好利用这些母乳的途径。

得知有母乳库建立后，“不愿浪费”只是她们捐奶的原因之一，热心帮助他人的公益之心，以及为人母的同情之心也许更为关键。这些妈妈中，有很多都是托家人每周跨越大半个城市来到医院为那些需要的孩子们送奶。

“捐奶的是妈妈，送奶的往往是爸爸、外公外婆等等。一份捐奶，承载的是整个家庭的公益热心。”张婷说，在政府、社会组织和医院之外，她最想感谢的就是这六百多个给医院捐过母乳的年轻妈妈，她们是母乳库得以顺利运作的根本动力。

此外，她还提到了媒体的作用，每当母乳库遭遇“用奶荒”，总会得到这些媒体的及时宣传和呼吁，一批新的母乳便会很快送到。新冠疫情较为严重的2020年，在媒体的呼吁下，捐奶量甚至达到了史上最高——127万毫升。

除了好好运作母乳库、救助生病的新生儿，张婷还设法让母乳库以各种方式回馈社会：相关数据资料供学生和学者们使用，有学者通过研究母乳库毕业、产出了优秀的学术成果，也有高中生小组以此为课题展开调查，获得上海的市级奖项。

参考国外的运作经验，下一步，张婷想要争取母乳库能够突破院内的服务范围，辐射到整个上海甚至是长三角地区，而这需要相关组织在冷链运输方面给予支持，也需要各地区母乳库与其他部门的通力合作。

至此，母乳库不但是一个带有公益性质的医疗机构，还像是一个小型的公益枢纽，将政府、社会、学者和市民们对母乳喂养的关注和支持集中起来，最终共同投向中国越来越多的早产儿们，以及需要更多帮助的哺乳期母亲们。

如今，曹云团队不会再像以前一样，仅仅关注先进的医疗救治技术，而是会耐心沟通、指导这些焦虑的早产儿妈妈们一点一点把奶泵出来。这对孩子健康有益、能增进亲子间的感情，同时也给了妈妈们初为人母的信心。“实在不行的时候，还有我们的人乳库，有其他很多的妈妈会帮助你。”

“母乳库的建设，也反映了一座城市的公益水平。”张婷感慨，母乳是一种阶段性资源，每位女性一次哺乳期都在一年左右，一批妈妈捐完奶，就需要换一批妈妈。而一个城市里永远都会有生病的新生儿，也永远都需要新的愿意捐乳的母亲。