最终诊断 602.意外

【隔壁罗三观亲传水群**把我弄晕了，实在天赋不够学不来，599已改，600在一点左右】

“疫情似乎来到一个高峰期。现阶段看来属于比较不好的迹象，20-39岁者染疫比例在增加。”中国台湾媒体援引6月3日台湾地区疫情指挥中心信息称，当日新增确诊****583例，死亡17例。至此，台湾地区累计确诊本土病例8778例，累计死亡166例。

疫情持续高烧不退，新冠疫苗依然难得。OurWorldinData显示，截至6月1日，中国台湾地区共接种新冠疫苗50万余剂，每百人接种剂数为2.12。这远低于全球每百人24.9的平均接种剂数。

为求“自保”，5月下旬至今，大量台湾民众到中医诊所、中药行，点名求购中药方剂“清冠一号”。据“东森新闻网”信息，该药为冲剂，内容物是黄褐色细粉，口感微苦。

该药于5月18日，获得台湾地区卫生部门紧急授权上市。现有顺天堂、庄松荣在内的8家中药厂商获准生产。“订单满到必须天天加班，疯狂抢料制造的程度是百年奇观。”顺天堂药厂执行长张立秋表示。

“‘清冠一号’以新冠解方之名紧急上市，让中医疗法翻红。如今动员加班、全力支持医院需求，能否协助疫情降温？各界都相当期待。”《镜周刊》称。

“清冠一号”含十味药材，

成分“类似连花清瘟”

“清冠一号”由台湾地区中医药研究所等机构共同研发，于2020年5月问世。同年6月，该研究所公布《新冠病毒中医临床分期治疗指引》，将之列为“轻症方饮片”，称其能有效抑制新冠病毒3CL蛋白酶的活性，拮抗ACE2膜蛋白与病毒棘状蛋白结合，抑制细胞激素泌IL-6和TNF-α的表现，降低病毒活性与炎症反应。

台湾地区中医药研究所所长苏奕彰告诉《镜周刊》，该药是在明代《摄生众妙方》“荆防败毒散”基础上调整而成，获批适应证为传统中医所述“外感时疫”。“不局限于****。只要中医师诊断，症状符合‘流行性传染性疾病’，就可以凭处方服用。”

“荆防败毒散本是专治古代流行病的药方。2003年SARS期间，曾作为基准方用于治疗。当时想过要建立标准处方。后因SARS疫情很快获得控制，想法就此搁置。”苏奕彰说，本次，学界耗时2个月，最终确认“清冠一号”标准处方含10味中药，包括荆芥、防风、薄荷、桑叶、鱼腥草、板蓝根、黄芩、厚朴、瓜篓实、甘草。

台湾地区中医药研究所副所长邱文慧表示，“黄芩”“鱼腥草”是清除病毒的关键成分。前者同时兼具抑制细胞激素风暴效果，“这些药方单独使用效果都没有复方好。”而“中时新闻网”援引业内人士发言称，此配方类似中成药连花清瘟。

据苏奕彰5月19日发言，“清冠一号”是台湾地区中医研究所的起点。研究团队正朝向“清冠二号”“清冠三号”继续努力。

“12人有效”=临床有效？

西药药理学出身的“中药全球化联盟”主席郑永齐曾称，中药复方最好不要超过4种中药材，否则质量很难管控。“现在，我们用10味药材，精密分析出成分与药效，也掌握合理含量比。”苏奕彰向《镜周刊》展示“清冠一号”临床研究数据称，“有了这些，就不会说中药复方只是一堆药材，一碗黑黑的汤汁。让他们看看背后疗效如何产生。”

苏奕彰所述“临床研究数据”，于2021年1月发布在法国月刊Biomedicine&Pharmacotherapy杂志。该刊被中国学者称为“毕业神刊”，以接收量大、效率高著称。今年1月中科院《国际期刊预警名单》将之列为“中等”预警期刊。在吉林大学第一医院2020年12月发布的警示期刊中，它也榜上有名。

回到“清冠一号”研究一文。文章称，这是一项“转化医学”研究，于2020年1月至4月招募35位****确诊者。在使用标准疗法和/或羟氯奎治疗后，12位年长、有其他基础疾病且住院21.5日无好转的患者，经授权同意，改为接受“清冠一号”治疗。治疗方法为每日3餐后30分钟，服用100mL“清冠一号”冲剂。在这12人中，8人是轻症，3人重症，1人是危重症。

研究以患者连续3天新冠病毒核酸检测阴性为终点。结果显示，除2位受试者因使用其他疗法而出组，非“清冠一号”治疗组的21人达到治疗终点的中位数为22日。“清冠一号”组达到目标的中位数为9天，且无不良反应。

基于此，研究认为“清冠一号”有助于抑制新冠病毒在体内复制，协助患者排出体内残存病毒、加速康复。

然而，对于“清冠一号”的这项临床研究，很多学者和媒体质疑“禁不起考验”。

“Biomedicine&Pharmacotherapy发布的，是唯一一篇研究。”有40年医学研究经验、加州大学旧金山分校医学院退休教授林庆顺撰文称，该文只字不提治愈或症状缓解，只说“平均9天三采阴”。但，三采阴并不等于治愈，部分转阴患者仍可能有严重的症状。“这样单薄的临床结果，再加上中药潜在毒性及化学成分不稳定，是很难让’清冠一号‘通过成药上市审核的。”

“用药组仅12人。研究不是循证医学中证据等级最高的随机双盲试验，无法排除安慰剂、仪器测量偏差或人为选择偏倚等。在现代医学看来，它缺乏实证，没有第二三期临床试验。只能说是一个有治疗潜能的处方。”“泛科学”网站发文表示。

甚至，有基层中医诊所接受“中时新闻网”采访，称“如履薄冰、喜忧参半”。“‘清冠一号’是为清除病毒而非预防或调节免疫力。其突然成名后，民众即使适应证不符，也想服用。这可能导致服药后疗效不佳或仍染疫，加剧其对中医药的不信任。”

“不建议低风险者预防性饮用”，

却以保健品身份“扬名”欧美

自5月18日获批后，“清冠一号”在台湾地区被“抢购”。社交媒体有帖称，“一小包用热水泡，一天300毫升慢慢喝，可预防新冠感染”。

对此，台湾地区“事实核查中心”发文“辟谣”：“清冠一号”必须凭中医师处方购买。它不是“防疫茶”，健康、低感染风险民众不能当保健品饮用。

然而，很多民众提出：“苏奕彰说过，‘清冠一号’能用于高风险人员的预防，以及无症状感染者、发病后患者的治疗。为什么不能保健饮用？”

针对这些质疑，“事实核查中心”引用苏奕彰发言表示，“清冠一号”药物作用较强，体质偏虚寒的民众、儿童、老年人及肠胃敏感者，服用后可能出现轻度胃闷、腹泻、乏力。“用于高风险人员的预防，是因为****病程变化与发展太快，对于有感染疑虑者需采用‘预防性治疗’的积极做法。”

然而，这一说法有悖于“清冠一号”进入欧美等国的“宣传路数”。

“医学界”检索发现，台湾地区中医药研究所智财技转中心主任蔡耿彰于2021年3月证实，2020年5月至2021年3月，“清冠一号”已销往美国、新加坡、澳大利亚、加拿大、英国、法国、比利时、卢森堡、南非、泰国及菲律宾。其上市获批类型主要为膳食补充品或保健食品。

3月，《天下》杂志等台湾地方媒体采访美国加利福尼亚州硅谷执业中医师黄成志，在文章开篇即称：“自己每天出诊前，都会先喝一包‘清冠一号’防疫强身。有当地民众买了100包‘清冠一号’，帮一家五口预防染疫。”

“进入欧美市场4个月内，已创造近3000万台币营收。”顺天堂外贸部经理薛文卿告诉“联合新闻网”，2020年10月至2021年3月，顺天堂收到“清冠一号”订单约2万盒。其中，确诊****患者购买量约占1/10；近一半是出现症状、疑似确诊而自行用药；剩下则是为预防而买。

“目前在欧美热销的‘清冠一号’有两个品牌，一个是顺天堂的RespireAid，另一个是庄松荣的COVRelief。去英文网页查看，是绝对看不到****或SARS等字眼，更绝对看不到‘治疗’。”林庆顺援引《联合报》2021年3月15日文章中的一句话：“尽管‘清冠一号’主打预防和治疗轻症****，但从网站上来看，COVRelief的产品介绍模糊地写着‘阻断病毒’，而RespireAid写得更隐晦，是‘治疗外感时疫’，就是不直接提‘治疗****’。因为申请‘清冠一号’的外销专用证时，遇到台湾地区审查委员反对，认为资料不足，怎么十几个案例就要申请。”

“所以，‘清冠一号’获准外销，主要靠得就是‘模糊’和‘隐晦’。也就是说，‘治疗****’或‘预防****’是只能暗示，不能明说。”林庆顺写道。

异常分娩是指以妊娠足月临产时，胎儿不能顺利娩出为主要表现的疾病。其实就是我们俗话说的难产。引起难产的原因和产力不足、产道异常以及胎位问题和孕妇心理有很大关系。难产的特殊情况很多，处理难产应该先了解患者是哪个类型的难产，然后以母体性命为优先进行进行对症处理。下面我们来详细了解一下异常分娩的处理技术。

一、产力异常的处理

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协调性子宫收缩乏力

发现头盆不称，应及时剖宫产。估计能经**分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜、安定静脉推注、针刺、缩宫素静滴。第二产程出现宫缩乏力，给予缩宫素静滴，行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于**口时，静注麦角新碱0.2mg，同时缩宫素10～20单位静滴。

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不协调性子宫收缩乏力：

处理原则是调整宫缩，恢复其极性。给予哌替啶100mg或吗啡10～15mg肌注，恢复为协调性宫缩。此前严禁应用缩宫素。

二、骨产道异常

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一般处理

保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。

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骨盆入口狭窄的处理

明显头盆不称：骶耻外径15cm，可经**分娩。

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骨盆三个平面均狭窄的处理

主要为均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。

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畸形骨盆的处理

畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。

三、持续性枕后位处理

持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产

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第一产程潜伏期

保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。

活跃期：

①人工破膜

②静脉滴注缩宫素

③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩

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第二产程：

徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。**助产转成枕前位困难时，也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头位置较高，行剖宫产术。中位产钳禁止使用。

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第三产程

胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。