最终诊断 604.这儿叫医疗中心

【602已改，明天解禁】

近日，国家卫健委官网同一天重挂两份旧文件：《科研诚信案件调查处理规则（试行）》（以下简称《规则》）和《医学科研诚信和相关行为规范》（以下简称《规范》）。

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其中，《规则》首发于2019年10月9日，由科技部、中央宣传部、最高人民法院、最高人民检察院、国家卫生健康委等20个国家机构共同发布（国科发监〔2019〕323号）。它具体界定科研失信行为，明确被调查人、所涉单位、上级主管部门等各方人员的职责分工，并明确科研失信行为的处理措施。

《规范》首发于2021年2月。它在2014年9月原国家卫计委与国家中医药管理局联合发布的《医学科研诚信和相关行为规范》的基础上，由国家卫生健康委会同科技部、国家中医药管理局共同修订而成。

“两份文件同日再发，具有重申和提醒这两方面意思。”陕西省山阳县卫健局副局长徐毓才告诉“医学界”，一方面，结合当前形势，相关部门觉得有再发的必要，以警醒、重申处理规范和要求等。

另一方面，旨在提醒相关人员继续学习、对照自查，提升诚信与自律意识。

徐毓才指出，相较于《规则》，《规范》更具行业针对性，适用于所有从事医学科研活动的人员和所有开展医学科研工作的机构。“《规范》是具有法律效应的文件，对于医疗机构和医务人员的职称评定等，具有更大的影响力，约束力也更强。”

医学科研失信，包括哪些？

“医学界”对比两份文件发现，《规则》明确定义了“违背科研诚信要求的行为”。包括七方面内容：

1.抄袭、剽窃、侵占他人研究成果或项目申请书；

2.编造研究过程，伪造、篡改研究数据、图表、结论、检测报告或用户使用报告；

3.买卖、代写论文或项目申请书，虚构同行评议专家及评议意见；

4.以故意提供虚假信息等弄虚作假的方式或采取贿赂、利益交换等不正当手段获得科研活动审批，获取科技计划项目（专项、基金等）、科研经费、奖励、荣誉、职务职称等；

5.违反科研伦理规范；

6.违反奖励、专利等研究成果署名及论文发表规范；

7.其他科研失信行为。

处理措施有十条。调查认定存在科研失信行为且情节较轻者，予以警告、科研诚信诫勉谈话或暂停财政资助科研项目和科研活动，限期整改。情节较重的，取消3年以内承担财政资金支持项目资格及本规则规定的其他资格，减招、暂停招收研究生，不授予学位或撤销学位。情节严重的，所在单位依法依规给予降低岗位等级或撤职处理。情节特别严重的，所在单位依法依规给予取消5年以上直至永久取消其晋升职务职称，并向社会公布。

《规范》针对性地界定“医学科研行为”，并就医学科研人员和医学科研机构，分别提出“必须”和“不能”等行为准则。比如，针对科研人员，《规范》明确要求在相关论文等科研成果发表后1个月内，将所涉及的原始图片、实验记录、实验数据、生物信息、记录等原始数据资料交所在机构统一管理、留存备查。此举将一定程度杜绝“论文工厂”式造假。同时，科研人员发表论文或出版学术著作，要遵守《发表学术论文“五不准”》。无实质学术贡献者不得“挂名”。“买卖型挂名”“沾光型挂名”“转嫁型挂名”等学术不端行为，将得到治理。对学术期刊预警黑名单内期刊上发表的论文，在各类评审评价中不予认可，不得报销论文发表的相关费用。

针对医学科研机构，《规范》要求其一旦发现不端行为，应当依法依规、严肃处理相应责任人，并要求其撤回论文。同时，不允许机构将论文发表数量、影响因子等，与人员奖励奖金、临床工作考核等挂钩。查实科研失信行为的，应作为相应责任人职务晋升、职称评定、成果奖励、评审表彰等方面的重要参考。

职称、科研何时不挂钩？

徐毓才指出，近年来，中国科研诚信屡遭质疑。医疗行业是重灾区之一。2020年9月，科技部公布9起论文造假违规有关案件查处结果。其中，医疗机构、医务人员相关的有6起。经查，有5起都涉及委托第三方代写、代投。

2021年3月23日，《自然》发文指出，过去20年间，中国医疗机构发布论文数量暴增50倍，但以“论文工厂”为代表的第三方代写、代投等“产业化造假”现象严重。该文称，2020年1月至发文，独立调查员和各杂志发现千余篇或与“论文工厂”有关的学术文章。其中，来自中国的370篇已遭撤回。

《自然》称，“论文工厂”出品的造假论文有明显特征，如从标题到内容都疑似用模板生成，仅部分单词、图像有微调。“这场（造假）瘟疫开始腐蚀外国医学杂志，严重影响中国在国际上的形象。”

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图片说明：中国医院论文造假数量明显上升。/Nature

《南方日报》发布评论称，中国医疗深陷科研诚信危机，再次证明“论文指挥棒”的弊病。“医生有专门搞科研的，有专注临床治疗的。对后者，医疗水平才应是考核的第一标准。然而在现实中，不管学术基础如何、平台和条件如何，论文通常是评职称的‘硬杠杠’，甚至成为各大医院比拼的‘政绩工程’，导致‘做一千台手术不如发一篇论文’的怪事，无奈之下，一些医生铤而走险。”

“唯SCI论”并非医疗行业独有。在“2020QS世界大学排名”中，清华、北大分别排名全球大学第16位、第22位，两所学校连续5年排名上升并取得史上最高名次。在这一排名中，有关学术研究方面的指标权重高达60%。《中国新闻周刊》撰文指出，过于追求排名，丰硕了大学的论文成果，却也带来办学轻教育教学等问题。华东师范大学终身教授袁振国表示，如果把排行榜作为导向，全世界的大学都会变成研究所。

2019年6月，国家卫健委等10部门印发《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，提出要优化职称评审，医师申报临床类高级职称时，对外语成绩不作统一要求，对论文、科研等不作硬性规定，侧重评价临床工作能力和服务质量。

次年12月，人力资源社会保障部和国家健康委共同研究起草《关于深化卫生专业技术人员职称制度改革的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见》），并向社会公开征求意见。

针对卫生专业技术人员反映强烈的“唯论文”问题，《意见》明确提出要科学合理对待论文，在职称评审和岗位聘任各个环节，不得把论文篇数和SCI（科学引文索引）相关指标作为前置条件和判断的直接依据，不把论文、科研项目、获奖情况、出国（出境）学习经历等作为职称评审的申报条件。

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《意见》进一步明确，要重点评价临床实践和疾病预防控制等业务工作的数量和质量，引入医生门诊工作时间、收治病人数量、治疗效果、手术数量、手术难度、手术质量、住院费用等临床指标进行量化评价。完善诚信承诺和失信惩戒机制，实行学术造假“一票否决制”。

今年3月，山东省作出响应。山东省卫生健康委员会、省人力资源和社会保障厅等联合印发《山东省基层卫生高级职称评审条件指导标准》，明确基层卫生高级职称评审不对论文、科研成果作硬性规定。

同时，为加强科研诚信体制建设，规范科研诚信行为，“学位法”亦呼之欲出。2021年3月，按照十三届全国高官会立法规划部署，教育部研究形成《中华人民共和国学位法草案（征求意见稿）》，面向社会公开征求意见。征求意见稿提出，针对学术造假、学术不端的问题，学位评定委员会可以作出不授予其学位的决定。对造假、获得学位的，可由学位授予单位撤销学位，收回或宣布学位证书无效。“这是征求意见稿的一大亮点。”中国教育科学研究院研究员储朝晖告诉《法制日报》，这不仅直接落实到学位申请人，同时列举学术不端、学术造假的具体情形，提高了法律震慑力，有助于日后的实践落实。

上述规范规则等会否改变医疗诚信现状，我们拭目以待。

【接昨天难产】

四、臀先露

妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。

1、胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查;

2、激光照射或艾炙至**每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程;

3、外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg.4、分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。

(1)剖宫产指征

狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

(2)经**分娩的处理

①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时**检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和**充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。

②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式：

1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。

2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。

3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。

③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。

五、肩先露分娩期处理

1、足月活胎伴产科指征(如狭窄骨盆、前置胎盘、有难产史等)应于临产前剖宫产。

2、初产妇、足月活胎：应剖宫产。

3、经产妇、足月活胎：剖宫产。若宫口开大5cm以上，破膜不久，羊水未流尽，可在乙醚深麻醉下行内倒转术，转成臀先露，待宫口开全助产娩出。

4、出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象，无论胎儿死活，均应立即剖宫产，术中发现宫腔感染严重，应将子宫一并切除。

5、胎儿已死，无先兆子宫破裂征象，宫口近开全，在全麻下行断头术或毁胎术，术后应常规检查子宫下段、宫颈及**有无裂伤。有裂伤应及时缝合。预防产后出血，给抗生素预防感染。

六、巨大胎儿处理

根据胎儿成熟度及胎盘功能及糖尿病情况，择期行剖宫产。临产后，由于胎头大且硬不易变形，不宜试产过久。第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重大于4000g，胎头停滞在中骨盆者也以剖宫产为宜。若胎头双顶径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时，应做较大的会阴侧切以产钳助产，同时做好处理肩难产的准备工作。分娩后应行宫颈及**检查。

七、肩难产处理措施

1

屈大腿法

让产妇双腿向上尽可能屈曲紧贴腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使前肩自然松解，适当用力向下牵拉胎头，前肩即娩出。

2

压前肩法

在产妇耻骨联合上方向胎儿前肩加压，有助于嵌顿的前肩娩出。

3

旋肩法

助产者以示、中两指伸入**紧贴胎儿后肩，并将后肩向侧上旋转，助手协助将胎头同向旋转，当后肩逐渐旋转至前肩位置时娩出。

4

先牵出后臂娩出后肩法

助产者的手顺骶骨进入**，握住胎儿后上肢及手臂，沿胎儿胸面部滑出**而娩出胎儿后肩及后上肢，后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜径上，再牵拉胎头使前肩入盆后即可娩出。

5

如果以上方法无效

剪断胎儿锁骨，娩出后缝合软组织，锁骨能愈合。