最终诊断 610.又一个

GOLD2021更新新增了244篇参考文献，涉及中低收入国家COPD管理、COPD遗传因素、COVID-19大流行背景下的COPD管理等多个方面，为全球医生提供了应对慢阻肺的最新方案。

下方罗列了更新要点，供大家参考

中低收入国家COPD的管理

2018年，GOLD就LMIC中COPD的流行病学、临床特征、预防控制以及可利用资源情况举行了为期一天的峰会。

峰会发现：中低收入国家COPD的流行病学和临床特征相关数据缺乏。但是现有数据指出：这些国家COPD的管理存在巨大差异。LMIC中，普通民众有大量渠道可购买并不昂贵的烟草制品，接触到其他暴露，这均会导致COPD进展风险显著增加。但这些国家中，诊断性肺功能测试却并不普及，很多民众不能负担有效的药物或非药物治疗。

因此，GOLD担心，COPD在任何层面上都未得到足够的重视。现在是时候来改变这一点了。GOLD委员会要求所有相关利益合作方与GOLD进行合作，共同解决那些可规避的COPD风险。GOLD会致力于改善COPD风险人群和COPD患者的健康情况，并希望尽力来实现联合国可持续发展的目标，即到2030年将非传染性疾病过早死亡率降低1/3。

第1章：定义和概述

1.遗传因素

α1抗胰蛋白酶缺乏已被文献证实是COPD的遗传危险因素。一个包括了20个研究的系统综述发现，0.12%的欧洲COPD患者为AATDPiZZ基因型；从北欧的1/408到东欧的1/1274不尽相同。

2.颗粒物暴露

生物燃料和COPD之间的关系仍有待进一步研究资料以明显。

第2章：诊断和起始评估

1.诊断

将WHO推荐的COPD基本干预措施也一并列入了诊断章节。

第3章：预防和维持治疗

1.戒烟的药物治疗

新增了4个章节，介绍了电子烟。电子烟作为一种戒烟方式，目前仍存有争议。这4个章节主要介绍了电子烟的成分，电子烟相关肺损伤，可能的病理生理机制及治疗方式。

2.疫苗

采纳了美国疾病控制中心建议，即：对于青少年时期未接种疫苗人群，使用Tdap疫苗可预防百日咳、破伤风和白喉。

3.稳定期COPD的药物治疗

将WHO推荐的COPD基本干预措施也一并列入了该章节。

4.甲基黄嘌呤

甲基黄嘌呤类药物与常用药物之间有显著相互作用，如：红霉素、某些喹诺酮类药物、别嘌呤醇、西米替丁、5-羟色胺摄取酶抑制剂和5-脂氧合酶抑制剂齐留通。

5.双支气管扩张剂联合用药

EMAX研究发现：与单用长效支气管扩张剂相比，LABA/LAMA联合用药可改善那些急性加重风险较低、未接受吸入激素治疗但有临床症状患者的肺功能和临床症状。

6.吸入激素

通过使用ICS，目前吸烟者和戒烟者均能改善肺功能，降低急性加重率。但是相比轻度吸烟者和戒烟者，目前吸烟者和重度吸烟者的获益程度明显降低。

数个研究评估了ICS治疗与肺癌风险之间的关系，但是结果并不一致。

7.三联治疗

一项针对有重度气流受限和急性加重病史COPD患者的事后汇总分析显示，与不含ICS治疗相比，三联吸入治疗并不能显著降低死亡率。两个大规模一年期对照研究显示，对于既往有频繁/重症急性加重发作的有症状COPD患者，相比双支气管扩张剂联合用药，使用固定剂量吸入三联治疗可降低死亡率。大部分受试者在随机研究前都接受过三联疗法或基于LABA/ICS的相关治疗。

8.粘液溶解剂和抗氧化剂

研究表明，无论是否合并使用ICS，使用厄多司汀均可显著改善COPD急性加重。目前尚不清楚，COPD患者中可使用抗氧化剂的明确目标人群。

9.其他可减少急性加重的药物

一项针对无β受体阻滞剂适应症且合并中重度COPD患者的RCT研究显示，给予这些患者使用β1受体阻滞剂适应症美托洛尔，相比安慰剂组，并不能延长这些患者第一次COPD急性加重的间隔时间。相比安慰剂组，这些患者的急性加重住院率更高。尚无证据显示，β受体阻滞剂适应症应运用于那些无心血管适应症的COPD患者中。

10.吸入装置

药师主导的干预措施和非专业人员的健康指导可提高COPD患者吸入技术和依从性。

11.肺康复

一个RCT研究显示，相比常规氧疗，运动中给予HFNT并不能改善运动耐受时间、初级转归或健康状况。但是，使用HFNT可显著改善6MWD。

12.自我管理

新增了自我管理这一章节

13.呼吸困难的姑息治疗

针灸/穴位按压可改善晚期COPD患者呼吸困难症状和生活质量。

14.通气支持

研究发现，加用家庭NIV可显著延长12个月内的再入院时间。

第4章：稳定期COPD管理

1.运动

一项针对有COPD急性加重病史患者的随机对照研究显示，给予此类患者进行基于社区的运动指导干预，不能改善急诊就诊率或生存率。另一项基于计步器的运动干预研究显示，在12个月-15个月的随访期间，运动可降低COPD患者急性加重风险。

2.肺康复计划

COVID-19的大流行，导致肺康复计划需要在保持社交距离的前提下，进行修正。以家庭为基础的肺康复计划，通过远程监控，有助于出院后早期随访患者且经济方便。

第5章：急性加重的管理

1.研究背景

将WHO推荐的COPD基本干预措施也一并列入了该章节

2.抗生素

降钙素原是一种急性期反应物，炎症和感染时会增加。已有研究通过评估PCT水平来指导COPD急性加重时抗生素的使用。但这种生物标志物的有效性目前仍存有争议。

数个研究提示，PCT指导下的抗生素使用可在确保在同样临床疗效的前提下，减少抗生素使用时间和副作用。一项针对因COPD急性加重住院患者的回顾和荟萃分析显示，使用PCT并不能显著降低总抗生素使用情况。

一项针对因COPD急性加重收治入ICU患者的研究显示，相比标准抗生素疗法，基于PCT来开始或停用抗生素会显著增加死亡率。

鉴于这些研究结论相互矛盾，目前尚不建议使用PCT来决定COPD急性加重中的抗生素使用。需要进一步严格方法学的研究来明确这一点。

第6章：COPD和合并症

1.肺癌

数个流行病学和观察性队列研究显示，COPD和肺癌之间存在某种关联。这两种疾病的共同起源不止烟草接触。COPD患者中的遗传易感性、DNA甲基化改变、肺局部慢性炎症以及肺异常修复机制都是导致肺癌发展的重要潜在因素。气流受限的严重程度是否与肺癌的发生发展存在联系，目前仍存有争议。研究发现，相较气流受限程度，肺气肿与肺癌发生的相关性更强。研究发现，那些通过CT诊断为肺气肿且通过肺功能诊断为气流受限患者的发生肺癌风险最大。

肺癌的最佳干预措施：戒烟/避免烟草接触。数个研究发现，使用LDCT筛查可以显著改善老年人群、吸烟者或最近15年内戒烟者人群的生存率。这一建议已得到了数个医学会的推荐，但是该方法仍存在一起问题。需明却是否需要联合一些其他评估因素，以增加CT筛查的准确率。

新增表6.1肺癌进展的常见危险因素：

年龄>55岁

吸烟史>30包年

气流受限FEV1/FVC