最终诊断 721.真相（1）：到底是怎样

【医保巡视整改（上），明天是下，正文明天十点】

与其说是中央对国家医保局的巡视整改情况，不如说是医保局近年来的工作成绩单：

已将44个注射剂品种纳入集中带量采购

已确立“两病”专项行动示范城市52个

国家集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢性病和常见病的主流用药65种

截至8月底，全国395个统筹地区开通普通门诊费用跨省直接结算服务，累计结算808.01万人次，涉及医疗费用20.20亿元，基金支付11.22亿元

29个省372个统筹地区开通国家统一的线上备案渠道，累计成功办理备案43.75万人次。

40余种罕见病治疗药物已纳入医保药品目录

截至8月底，2020年新准入的95个药品在全国12.6万家定点医药机构配备

全国30个DRG和71个DIP国家试点城市开展支付方式改革试点开展交叉调研评估工作

第四批集采已于2月份产生中选结果，5月份落地实施，覆盖45个品种；第五批药品集采已于6月产生中选结果，覆盖61个品种，10月份落地实施

人工关节集采已于9月产生中选结果，髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降价82%，预计每年可节约费用160亿元

截至8月底，地方共自行开展27批药品和40批医用耗材省级集采，涉及332个药品和30类医用耗材，冠脉球囊和人工晶体均已在31个省份开展集采，实现全覆盖

配合冠脉支架集采，指导外地患者占比大、现行价格低于全国中位价格的省份，配套调整冠脉手术价格，目前冠脉支架3项手术费用已调至8300元左右

全国统一的医保信息平台目前已在25个省份和新疆生产建设兵团、162个地级市上线应用，总体运行平稳

据中纪委网站消息，2020年10月12日至12月20日，中央第十四巡视组对国家医疗保障局党组开展了常规巡视。2021年2月4日，中央巡视组向国家医疗保障局党组反馈了巡视意见。按照巡视工作有关要求，巡视整改进展情况目前已公布。

不折不扣抓落实，推动决策部署落地

一是坚持“以人民健康为中心”，管好用好“看病钱”“救命钱”。准确把握新发展阶段，贯彻落实新发展理念，加快构建新发展格局，编制《“十四五”全民医疗保障规划》，已经国务院常务会议审议通过，并正式印发实施。发挥医疗保障在“三医联动”中的基础性作用，会同卫生健康、药品监管等部门建立药品集中带量采购工作机制。协调推进一致性评价工作，将44个注射剂品种纳入集中带量采购。

会同药品监管部门按照“四个最严”要求，加强中选药品和冠脉支架质量监管，赴多个省份开展调研，了解中选产品供应情况，听取医疗机构和企业意见，确保药品耗材集采中选产品的质量、供应、使用。

会同卫生健康部门印发《关于加强国家组织药品耗材集中采购医保资金结余留用使用管理工作的通知》，对中选产品合理使用、结余留用政策落实等作出安排部署。

大力推进《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传和贯彻实施，加强医保基金监管，切实守好用好人民群众“看病钱”“救命钱”。

二是坚持“尽力而为、量力而行”。坚决贯彻党中央、国务院决策部署，印发《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》，督促指导地方抓好贯彻落实，截至9月中旬，16个省份已印发配套文件。

研究部署上线运行医保综合帮扶政策落实调度监测平台，重点监测农村低收入人口参保情况和待遇享受情况，截至目前，三重制度综合保障下，住院实际报销比例稳定在77%左右。

取消不可持续过度保障政策，杜绝新增待遇加码政策，截至9月中旬，15省完成省级层面基本医保政策规范清理，13省形成地方补充保障措施并转思路。分阶段、分对象、分类别调整脱贫攻坚期保障措施，建立工作进展季度通报机制，瞄准重点关键，加强调度督导，稳妥做好地方补充保障措施资金并转。

三是坚持“推进疾病治疗向健康管理转变”，发挥医保促进慢病早诊早治作用。印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，改进职工医保个人账户计入办法，适当拓宽个人账户使用范围，深化门诊支付方式改革，增强门诊共济保障功能。

印发《深化城乡居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案》，建立“两病”门诊用药保障调度机制和政策落实调度系统，开展“两病”患者实际用药情况问卷调查，不断完善政策措施，优化管理服务，确保“两病”患者及时享受门诊用药保障待遇。

出台《关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》，会同卫生健康部门开展“两病”专项行动示范城市活动，目前共确立52个示范城市，拟用1至2年时间开展示范活动。

鼓励有条件的地区探索将心脑血管等慢性病纳入慢病保障范围，发挥医保促进慢病早诊早治作用，提升健康管理水平。针对常见病慢性病用药开展集中带量采购工作，目前，国家组织药品集采已覆盖高血压、糖尿病、高血脂、慢性乙肝、高发肿瘤等慢性病和常见病的主流用药65种，有效降低了群众看病就医负担。

适应新时代医保事业发展，加强政策供给和体制机制建设

1.加强政策法规体系建设。

一是积极推进医疗保障立法工作，构建以《医疗保障法》为统领，以若干行政法规和部门规章为支撑，与改革发展要求相适应、系统完善的医疗保障法律体系。目前，《医疗保障法》已列入全国高官会2021年度立法工作计划，并已形成《医疗保障法（草案）》初稿。

二是印发《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，出台《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》已纳入国家医保局2022-2023年部门规章立法计划。

三是制定《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》，中央深改委已经审议通过，正在提请国务院印发。四是出台《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，指导地方抓好落实的同时，细化制定本省（自治区、直辖市）“两定”管理细则，优化定点申请、专业评估、协商谈判程序。

2.促进多层次医疗保障体系功能发挥。一是印发《关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，继续提高居民医保筹资标准，2021年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。

二是开展夯实医疗保障体系托底保障功能、优化三重医疗保障制度综合保障机制、大病保险运行现状及筹资预测研究，推进统一规范的医疗救助制度建设，合理确定救助水平，夯实托底保障功能。

三是建立医保规范支持商业医疗保险发展课题联系点，起草工作方案，健全监测评估指标体系，跟踪了解评估工作进展，总结推广先进经验。研究制定《国家医疗保障局办公室关于开展参保人员个人信息授权查询和使用试点工作的通知》，在保障参保人员信息安全的前提下，加强对个人信息合理运用的规范和引导，支持商保理赔核保等社会应用。

四是协同配合银保监会发挥商业保险在健康保障领域的作用，建立定期沟通协调机制，开展规范网络互助监管研究，满足人民群众多层次保障需求。同时，协同配合全国总工会开展职工互助保障活动，支持补充功能有序发展。

五是协同配合人力资源社会保障部印发《关于维护新就业形态劳动者劳动保障权益的指导意见》，明确各地要放开灵活就业人员在就业地参加基本医疗保险的户籍限制。适应人口流动需要，研究制定《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》，推动基本医保关系转移接续“跨省通办”。规范基本医保参保变更和城乡居民参保登记“跨省通办”路径，明确重复参保清理流程和处理原则，为参保群众提供高效优质便捷的参保服务。立足现有制度框架，创新服务方式，简化工作流程，研究制定《基本医疗保险参保管理经办规程》，完善灵活就业人员参保缴费方式，优化参保缴费服务。

六是建立健全与公安、民政、卫生健康等部门的数据共享机制，加强部门数据比对，做实参保基础数据。

3.提升经办管理服务质量效率。

一是开展全国经办机构摸底调查，全面了解归口管理、机构性质、管理形式、人员编制等，为推动构建全国统一的医疗保障经办管理体系提供基本支撑。

二是印发《全国医疗保障经办政务服务事项操作规范》，落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，指导各地发布省级清单及办事指南。印发《“十四五”医疗保障服务示范工程实施方案》，大力推动服务下沉，推进医保经办服务标准化规范化，提高医保公共服务水平。

三是持续推进医疗保障系统行风建设，出台并落实《关于优化医保领域便民服务的意见》，印发《关于开展2021年度全国医疗保障系统行风建设专项评价工作的通知》，进一步完善行风建设专项评价内容，制定细化实化具体化评价标准。研究制定《关于“十四五”时期全国医疗保障系统加强行风建设的通知》，着力解决老百姓在医疗保障服务方面反映强烈的烦心事、操心事、揪心事。

四是统一“跨省通办”政务服务事项等规则和标准，支持重点区域进一步拓展“跨省通办”政务服务的范围和深度，为参保人提供更加便捷统一、高效可及的转移接续服务。

五是会同财政部印发《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》，扎实推进跨省就医异地结算。

印发《关于开展门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点工作的通知》，启动门诊慢特病费用跨省直接结算试点，进一步扩大结算范围。目前，全国住院费用跨省直接结算所有统筹地区已全面推开，跨省异地就医直接结算系统运行稳定，结算人次、结算医疗费用、基金支付金额稳步增长。

门诊费用跨省直接结算试点工作稳妥推进，截至8月底，所有省份和新疆生产建设兵团395个统筹地区开通普通门诊费用跨省直接结算服务，累计结算808.01万人次，涉及医疗费用20.20亿元，基金支付11.22亿元；29个省372个统筹地区开通国家统一的线上备案渠道，累计成功办理备案43.75万人次。

4.强化药品价格管理和监测预警。

一是在《国家短缺药品清单》《国家临床必需易短缺药品重点监测清单》基础上，建立药品价格和供应异常变动监测制度，重点监测国家短缺药品清单和国家临床必需易短缺药品清单，相关监测结果送国家短缺药品供应保障会商联动机制办公室。

二是依据监测、信访渠道掌握的线索和相关执法部门行政处罚认定的案件事实，对相关药品价格虚高等问题开展调查，指导地方通过函询约谈等措施加强日常管理。

三是多次与市场监管部门沟通建立监管协同机制相关工作，共享监测、监管和执法成果，强化监管合力。