最终诊断 761.猎手？猎物？

【明天中午】

由于人**瘤病毒是一种传染性病原体，有人在宿主对持续的HPV感染的炎症反应程度有助于肿瘤转化、癌症治疗反应和病人的预后方面重新产生了兴趣。虽然炎症在初始阶段具有抗肿瘤作用，但激活先天免疫系统和招募原始免疫细胞，会促进肿瘤的发生和癌症的发展。此外，炎症级联反应导致的毛细血管渗漏可能增加肿瘤促血管生成和增加其转移的潜力。中性粒细胞与淋巴细胞比率是系统性炎症的一个简单的生物标志物，也已经被证明可以作为几种实体肿瘤的预后标志物，包括前列腺肿瘤、肾脏肿瘤、胃癌、脑肿瘤和下咽癌。该研究评估了当代口咽癌患者在开始治疗前的NLR值对预后的影响。

研究方法

在2002年至2013年期间，所有年龄在18岁以上完成治疗性放疗的口咽鳞状细胞癌的患者都被纳入本研究，并在放疗前2周内进行了血细胞计数。所有患者都接受了根治性的放射剂量。诊断时有远处转移性疾病的患者，在开始放疗的前2周内没有进行血液计数的患者或有影响淋巴细胞和/或中性粒细胞计数等血液学疾病的患者均被排除。记录了患者、肿瘤和治疗特点、临床结果以及放疗前中性粒细胞和淋巴细胞总数。尽可能的收集患者的HPV状态，如果p16免疫组化或HPV原位杂交呈阳性，则视为阳性。对NLR进行事后分析，并根据发现的中位数进行二分法收集。

统计分析

从完成放疗的日期到死亡日期的总生存率是用Kaplan-Meier进行计算的。从放疗结束时到第一次局部失败后对未发生局部治疗失败的患者进行分析。远处转移的自由度是从放疗完成时到第一次发生远处疾病时计算的。复发率的计算是从放疗完成时到任何首次复发时。在最后一次随访时剔除没有发生任何事件的患者。使用Kaplan-Meier方法估计NLR对生存率和疾病控制率的影响，并使用log-rank检验进行比较。用单变量和多变量分析评估了OS和无复发的潜在预后因素，并采用线性和Cox比例危险回归模型进行分析。在单变量分析中P值≤0.1的变量被纳入到多变量分析中并且双尾P值<0.05才具有统计学意义。

从2002年到2013年，共有1124名局部口咽癌患者接受了放疗。其中276名患者被排除在本分析之外：273名患者在开始放疗的2周内没有进行血细胞计数，2名患者患有慢性淋巴细胞白血病，1名患者的中性粒细胞计数偏高假阳性。因此，总共有848名患者符合入组条件。表1总结了患者特点、疾病特点和治疗特点。队列的中位年龄为57岁。大多数是男性，大约一半的队列成员从未吸烟或以前吸烟，但有<10包年的历史。舌根和扁桃体是最主要的发病部位，占队列主要部位的98%。63名患者为HPV/p16阳性鳞状细胞癌。提供的放射剂量中位数是70Gy，分33次。几乎一半的患者接受了诱导化疗，88%的患者接受同步化疗。

治疗前NLR的中位数是2.52。随访时间的中位数为59个月。在最后一次随访中，183名患者死亡。141名患者出现了疾病复发。

NLR<3的患者5年的OS为85%，而NLR≥3的患者为74%。NLR<3患者的复发率、局部治疗失败率和远处转移的自由度更高。为了验证我们的结果没有受到异常值的影响，我们只对NLR在5-95%的患者重新分析了数据。整体队列分析中显示NLR<3患者的预后具有显著改善。

共有674名患者的HPV状态是可纳入研究的--603名HPV阳性，71名HPV阴性。当根据HPV状态分层时NLR<3患者的OS仍明显优于NLR≥3的患者

NLR对复发率也有类似的影响。在逻辑回归分析中，NLR与肿瘤细胞处于T期和N期之间存在关联，但与HPV状态和吸烟状态没有明显关联。后三张图显示了T期联合NLR对OS的影响。

在230名化疗前NLR值较高的患者中，如果一线化疗后NLR降至<3.0，则OS明显更好。在228名化疗前NLR较低的患者中，如果一线化疗后NLR增加到≥3.0，则OS明显较差。

在多变量分析中，NLR仍然是OS和无复发的独立预后因素，NLR≥3的风险比分别为1.64和1.62。除NLR外，患者的吸烟状况、年龄和T期也与OS结果有关。放射剂量和NLR<3可改善患者的复发率。NLR被作为一个连续变量进行分析用来确定NLR作为一个整体的连续炎症程度的影响是否呈相对线性。在单变量分析中，较低的NLR与更好的复发自由度和局部区域失败率相关。然而，NLR作为一个连续变量与OS和有无远处转移没有明显的相关性。

讨论

1.该研究结果表明NLR对临床结果的影响与HPV状态无关。

2.一项大型meta分析报告了100项研究，涉及4万名患者，结果表明，无论癌症分期如何或其亚部位在哪，实体瘤患者的NLR较高，其OS和疾病预后都较差。最近，在一项比我们更小的研究中报告了104名HPV相关口咽癌患者的队列，结果显示，NLR高的患者5年无病生存率更低。在HPV阴性疾病患者中，在完成放疗后3个月，NLR升高与生存率降低有关。

3.虽然炎症已被确定为癌症的标志之一，但对炎症和肿瘤微环境之间的复杂关系，即促进血管生成和恶性转化以及随后的癌症进展，仍然了解不多。

4.持续的HPV感染会释放促炎因子，导致慢性炎症，随后发生癌变。然而，HPV阳性和HPV阴性肿瘤之间的炎症性肿瘤微环境似乎有所不同，因为与HPV阴性肿瘤患者相比，HPV阳性口咽癌患者的疗效相对较好。坏死是促进炎症的，可以招募免疫细胞到该区域，目的是清除坏死的碎片。虽然炎症浸润的目的是清除碎片和促进愈合，但坏死细胞释放的白细胞介素-1α用于细胞增殖，可以在无意中加速肿瘤的转化和进展。

局限性

1.本队列中HPV阴性的口咽癌患者只有71人，因此限制了NLR对疾病特异性结果的统计可信度和进一步的分析：

2.评估客观反应或病理诊断是在每个研究机构中独立进行的，因此，结果不是统一处理分析的。

3.未区分病理类型并进行亚组分析。

总结

在该大样本量口咽癌患者研究队列中，强调了放疗前的NLR可以作为口咽癌患者的一个独立预后因素。NLR较低的患者在生存期和疾病控制方面有更好的临床获益。同时可以将NLR作为一个具有潜在研究价值的生物标志物进行前瞻性探索，以进一步对口咽癌患者治疗前的风险进行分层，从而实现治疗的降级/升级。

带状疱疹的治疗目标

缓解急性期疼痛；

缩短皮损持续时间；

防止皮损扩散；

预防或减轻并发症。

一、抗病毒用药

带状疱疹临床治疗的常用药物，能有效缩短病程，加速皮疹愈合，减少新皮疹形成，减少病毒播散到内脏。

应在发疹后72小时内开始使用，以迅速达到并维持有效浓度，获得最佳治疗效果。

目前批准使用的系统抗病毒药物包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠。

阿昔洛韦

作用特点：

在感染细胞内经病毒胸苷激酶磷酸化，生成阿昔洛韦三磷酸，可抑制病毒DNA聚合酶，中止病毒DNA链的延伸。

用法：

口服：400～800mg／次，5次／天，服用7天；

静脉滴注：免疫受损或伴严重神经系统疾病患者每次5～10mg／kg，每8小时1次，疗程7天。

注意事项：

阿昔洛韦给药期间患者应充足饮水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀，损害肾功能。

伐昔洛韦

作用特点：

阿昔洛韦的前体药物，口服吸收快，在胃肠道和肝脏内迅速转化为阿昔洛韦，其生物利用度是阿昔洛韦的3~5倍；

用法：

口服：300~1000mg／次，3次／天，服用7天。

泛昔洛韦

作用特点：

喷昔洛韦的前体药物，口服后迅速转化为喷昔洛韦，在细胞内维持较长的半衰期。作用机制同阿昔洛韦，生物利用度高于阿昔洛韦，给药频率和剂量低于阿昔洛韦。

用法：

口服：250~500mg／次，3次／天，服用7天。

溴夫定

作用特点：

抗病毒作用具有高度选择性，抑制病毒复制的过程只在病毒感染的细胞中进行。

用法：

口服：125mg／天，l次／天，服用7天。

膦甲酸钠

作用特点：

通过非竞争性方式阻断病毒DNA聚合酶的磷酸盐结合部位，从而表现出抗病毒的活性。

用法：

静脉滴注：每次40mg／kg，每8小时1次。

注意

·肾功能不全患者，要相应下调使用剂量；

·肾功能持续下降者，应立即停用阿昔洛韦，改用泛昔洛韦或其他抗病毒药物继续治疗；

·对于怀疑存在肾功能不全的患者初始给药前应检测肌酐水平。

二、镇痛药

轻中度疼痛：可以选用对乙酰氨基酚、曲马多；

中重度疼痛：

1、阿片类药物，如吗啡或羟考酮；

2、治疗神经病理性疼痛的药物，如钙离子通道调节剂加巴喷丁、普瑞巴林，此外还可以选择阿米替林和5%利多卡因贴剂。

带状疱疹期间重度急性疼痛是发生带状疱疹后神经痛的危险因素，联合钙离子通道调节剂不仅能有效缓解疼痛，而且能减少PHN发生。

研究显示，早期使用普瑞巴林可显著降低带状疱疹期疼痛评分，尤其在疱疹发生7天内使用能显著降低PHN发生率。

老年带状疱疹患者的疼痛更常见且为重度，严重影响生活各方面，如发生焦虑、睡眠障碍、无法正常工作或生活。研究显示，普瑞巴林联合羟考酮不仅能进一步降低PHN发生率，还可改善患者日常活动与睡眠，提高生活质量。

三、糖皮质激素

目前关于是否应用糖皮质激素治疗带状疱疹仍存在争议。

普遍观点认为在带状疱疹急性发作早期系统应用糖皮质激素并逐步递减可以抑制炎症过程、缩短急性疼痛的持续时间和皮损愈合时间，但对已发生PHN的疼痛无效。

推荐剂量：泼尼松初始量30~40mg／天，口服，逐渐减量，疗程1~2周。

四、神经营养类药物

对缓解神经炎症与神经痛也有一定帮助，常用药物有甲钴胺、维生素B1和维生素B12等，口服或肌内注射。

五、外用药物

以干燥、消炎为主。

疱液未破：可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏。

疱疹破溃后：

·3硼酸溶液湿敷；

·1：5000呋喃西林溶液湿敷；

·外用0.5新霉素软膏；

·2莫匹罗星软膏。

眼部疱疹：外用3阿昔洛韦眼膏、碘苷滴眼液。

上海交通大学医学院医学技术学院成立

12月7日，上海交通大学医学院医学技术学院举行成立大会。据悉，新成立的医学技术学院是上海市“双一流”建设高校中第一家医学技术学院，也是开启交大医学院跻身世界一流医学院道路上的又一个里程碑。

在大会现场，中国工程院院士、上海交通大学医学院院长范先群为医学技术学院新任党高官和院长颁发任命书，附属瑞金医院党委副书记袁青、医学院副院长胡翊群分别兼任上海交通大学医学院医学技术学院党高官和院长。