人人都能读懂伤寒论 第六章 （5）大青龙汤的适应症与禁忌深度剖析

原文：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉 ，此为逆也。

在中医理论中，太阳中风是外感病的一种证型，主要表现为脉浮、发热、恶寒、身疼痛等症状。而大青龙汤则是治疗这种证型的一种方剂，但其使用有着严格的适应症和禁忌症。

首先，我们来理解题目中的描述。脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁，这些症状组合起来，提示患者体内有寒邪束表，阳气郁闭不得外泄，同时又有烦躁等热象，说明寒邪外束，阳气内郁化热。这种情况下，大青龙汤能够发汗解表，兼清里热，因此是适应症。

然而，如果患者的脉象微弱，汗出恶风，这表示患者正气已虚，不能耐受峻猛的发汗药。大青龙汤发汗力猛，若用于此类患者，则易导致阳气过泄，出现厥逆（四肢厥冷）、筋惕肉瞤（肌肉跳动）等阳虚阴盛的症状，这是逆治，即治疗不当导致的病情加重。因此，对于脉微弱、汗出恶风的患者，由于他们本身已经存在正气不足、阳气虚衰的情况，再使用大青龙汤发汗解表，就会进一步耗伤阳气，加重病情。

所以，在治疗太阳中风证时，我们需要仔细辨析患者的症状表现，特别是脉象和汗出的情况。对于脉浮紧、不汗出而烦躁的患者，可以考虑使用大青龙汤；但对于脉微弱、汗出恶风的患者，则应该避免使用大青龙汤，以免发生逆治。

原文：伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

我们需要理解伤寒病的基本病理机制。伤寒病是由于外感寒邪，导致人体阳气被郁，营卫不和，从而引发一系列症状。在这个过程中，脉象、身体疼痛与沉重感、以及是否有少阴证（即肾阳虚衰的证候）都是判断病情和制定治疗方案的重要依据。

这种伤寒病证型，脉浮缓意味着阳气虽然被郁，但并未达到紧张拘急的程度，与脉浮紧的伤寒表实证有所不同。身不疼但重，说明寒邪主要作用于肌肉层面，而未深入到经络或骨骼，因此疼痛不明显，但肌肉沉重感明显。乍有轻时，则表明病情有波动，可能与正气与邪气的斗争有关。

同时，无少阴证是一个非常重要的判断依据。少阴证代表着肾阳虚衰，若存在少阴证，则不宜使用发汗力较强的大青龙汤，以免进一步耗伤阳气。

原文：麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)

列出的这几位药材，其实是大名鼎鼎的麻黄杏仁甘草石膏汤（简称麻杏石甘汤）的。在中医经典《伤寒论》及其相关文献中，麻杏石甘汤是治疗肺热喘咳的经典方剂。不过，这个方子似乎融合了麻杏石甘汤和其他方剂的元素，是一个经过改良或特定情境下使用的复方。

首先，让我们来看看这些药材的基本功效：

麻黄（去节）：主要功效是发汗解表，宣肺平喘，利水消肿。在这里，它很可能是用来宣肺平喘，帮助打开肺气，使痰液易于咳出。不过，去节的麻黄通常认为发汗作用稍强，可能更侧重于解表或散邪。

桂枝（去皮）：桂枝能发汗解肌，温通经脉，助阳化气。在这里的加入，旨在调和营卫，增强方剂的温通作用，或是为了配合麻黄增强解表效果。但请注意，桂枝与麻黄同用，发汗力较强，需根据患者体质和病情谨慎使用。

甘草（炙）：炙甘草主要功效是补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。在这里，它很可能起到调和药性、保护脾胃的作用，同时也有助于祛痰止咳。

杏仁（去皮尖）：杏仁能止咳平喘，润肠通便。在这里，它主要用于止咳平喘，帮助缓解咳嗽和喘息症状。

生姜（切）：生姜能解表散寒，温中止呕，温肺止咳。加入生姜可能旨在增强方剂的解表散寒作用，同时也有助于调和胃气，防止药物过于寒凉伤胃。

大枣（擘）：大枣能补中益气，养血安神。在这里，大枣很可能起到保护脾胃、增强患者正气的作用。

石膏（如鸡子大，碎）：石膏能清热泻火，除烦止渴。在这里，它是方剂中的清热药，主要用于清肺热，缓解因肺热引起的喘咳、烦渴等症状。

需要注意的是，这个方剂看起来融合了多个经典方剂的元素，且药材用量较大（尤其是麻黄和石膏），这需要在专业中医的指导下使用，以确保用药的安全和有效。同时，根据患者的具体病情和体质情况，方剂中的药材和用量可能需要适当调整。

原文：上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂(一作逆)虚，恶风、烦躁、不得眠也。

这段描述的是中医煎药和服药的一种方法，特别是针对含有麻黄等需要先煎或特殊处理的中药材的方剂。下面我将按照这段描述的顺序，逐一解释其中的要点。

首先，“上七味，以水九升”，指的是方剂中的七味药材，需要用九升的水来煎煮。这个水量是根据药材的量和煎药所需的时间来确定的，以确保药材能够充分浸泡和煎煮。

接着，“先煮麻黄，减二升”，这是因为麻黄中含有较多的挥发油，如果与其他药材同煮，可能会使挥发油过早挥发，影响药效。因此，需要先单独煎煮麻黄，待水量减少到大约七升时（即原水量的八分之七，这里简化为减二升来描述），再进行下一步。

“去上沫”，是因为麻黄在煎煮过程中会产生一层白色的泡沫，这层泡沫中含有较多的杂质和不良成分，因此需要去掉。

“内诸药，煮取三升”，指的是将剩下的药材加入已经煎煮过的麻黄水中，继续煎煮，直到水量减少到大约三升。这个过程中，药材的有效成分会逐渐溶解在水中，形成药液。

“去滓，温服一升”，指的是将煎好的药液过滤掉药渣，然后趁热服用一升。温服是为了避免药液过冷刺激脾胃，同时也有利于药效的发挥。

“取微似汗”，是服药后的期望效果。中医认为，通过发汗可以排出体内的病邪，但发汗不宜过多，以免耗伤正气。因此，服药后应取微汗，即稍微出一点汗即可。

“汗出多者，温粉粉之”，如果服药后出汗过多，可以用温粉（一种由米粉等制成的干燥粉末）扑在身上，以吸收多余的汗液，防止因出汗过多而耗伤阳气。

“一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂(一作逆)虚，恶风、烦躁、不得眠也”，这句话的意思是，如果服药一次后就出汗了，那么就不需要再服用剩下的药液了。因为如果继续服用，可能会导致出汗过多，进而耗伤阳气，出现虚证，表现为恶风、烦躁、不得眠等症状。

总的来说，这段描述的是中医煎药和服药的一种方法，特别是针对含有麻黄等需要先煎或特殊处理的中药材的方剂。在煎药和服药过程中，需要注意药材的煎煮顺序、时间、水量以及服药后的反应，以确保用药的安全和有效。