最终诊断 348.踢馆（4）

红斑狼疮（sle）是个自身免疫性疾病，病程从起病伊始直至死亡，是个确确实实的不治之症。

不过在医学不断发展的当下，就算无法根治病因有时候也有变通的办法。尽量控制病情发展，阻止疾病症状给人体带来的伤害。如今的红斑狼疮生存率得到了极大的提升，十年存活率可以高达80%以上。

不过在十多年前，这依然是个极其麻烦的疾病。

除去一部分症状不典型和轻症患者，大量的系统性红斑狼疮病人，终其一身都在承受累及全身的炎症症状。皮肤红斑红疹、头痛、周围神经炎、各类肺泡肺间质炎、贫血、乏力、淋巴结肿大、全身水肿、皮肤瘙痒、心肌炎、心内膜炎、心包炎......

几乎能考虑到的地方都有可能受到自身免疫大军的侵害。

“系统性红斑狼疮应该也是误诊。”祁镜说道，“病人除了咳嗽之外，其余的sle症状一个都没有。况且sle最常见的肺泡炎、细支气管炎、肺间质炎，在王平石的胸片里也是一个都不支持。”

对于sle，这些骨科医生了解的并不多，没什么发言权。不过感染却是外科常见并发症，长期卧床的肺炎见得太多了。

祁镜这段话明显引起了不小的争议。

台下有几个医生对祁镜的写法非常不认同，小声讨论后便说道：“这儿写“感染加重？”不合适吧，我记得病人在服用了激素之后咳嗽就消失了，是很明显的非感染性的肺部炎症，怎么能说感染加重呢？”

“对啊，非感染性的肺部炎症，最常见的就是自身免疫性疾病导致的各种肺炎。”

“如果用逆向思维来逆推，我倒是觉得sle的判断没什么问题。”

“是啊，如果真要是感染，激素用了那么长时间，咳嗽怎么可能一直销声匿迹？”

这些其实就是祁镜最早对这个病例感兴趣的东西，要是没有这个环节，王平石的病反而简单了。

祁镜看了他们一眼，问道：“按你们的意思是，咳嗽这个症状消失了病就好了？”

几个人相视而笑，觉得这并不难判断，甚至都算不上是个问题：“难道不是吗？”

“倒也不是治好了，而是症状有所缓解，说明治疗的大方向没有错。”

这就是典型的外科思维，还是刚入门没多久的那种。台下这些外科医生或许因为科内的竞争激烈，一股脑把技能点全加在了手术操作上。他们手上功夫了得，但内科不是接骨拆骨上钢钉，靠手没用，得靠脑子。

祁镜听后只能看向天花板，长吐一口浊气：太难了。

好在办公室里不止这些小医生，像霍志业这样的副高其实早就已经脱离了外科入门阶段，多少还是懂祁镜的意思。临床那么多疾病，不可能全都一刀切，总会有些意外情况。

“一个普外手术，病人胃疼，胃镜检查是个胃癌。”祁镜腾出了一个空地画了个简单的半身人，然后在肚子上画了个圈，举例说道，“手术很成功，做了胃大部切除，但这就完了？”

“完了吧......”

“手术很成功不就是完了吗？”

霍志业明白祁镜的意思，回头看了看他们，皱眉骂道：“猪脑子，那是癌！肿瘤手术那么简单？”

经这么一骂，这些医生才反应过来。癌不是骨折，不是哪儿疼治哪儿那么简单，还需要做淋巴结清扫，还需要术后做放化疗。

“现在胃切了，应该干嘛？”祁镜转身就成了高年资的外科医生，说道，“是不是得把胃切开看看癌到底有多大，周围是不是有浸润，有没有破裂出血，有没有周围淋巴结转移。如果这些都没问题，难道就能保证病人治好了吗？”

话说到这个份上，这些骨科医生要是再反应不过来就说不过去了，因为骨科专治的骨癌其实就是其他癌症转移后的结果。

里面不乏原位癌被及时完整切除的，也不乏原位癌根本就不严重的，甚至有些原位癌缩小了，但没过多久就从骨头里钻了出来。

癌细胞就是这么狡猾，现在看来王平石的病情也是这样。

“你的意思是19床的肺部感染转移到了骨头里？”

“这......”

经过祁镜的解释，一院这些医生开始慢慢接受了他的观念。只不过因为传染方面知识的匮乏，从呼吸道转移向骨骼的感染，他们印象里只有一个：结核菌。

讨论兜兜转转，最后又回到了结核菌身上。

“可这到底是不是结核啊？”

“这结核也太奇怪了，结核菌素试验是阳性，但异烟肼、利福平治疗都无效，难道是对这两种都耐药的结核菌？”

这时倒是沉默了好一会儿的谢宗培开了口：“如果算上呼吸道的感染，把病史看成一个完整的整体，那看着倒是像诺卡菌。”

“诺卡？”

“什么诺卡？”

听着周围疑惑重重的声音，谢宗培没有问他们而是看向了祁镜：“同学，你知道诺卡菌吗？”

祁镜点点头，作为当年国内传染科的风云人物，诺卡菌自然是他研究的对象：“诺卡菌是一种革兰阳性菌，会引起局部性血液播散的化脓性感染。”

谢宗培没想到这个孩子竟然对一种少见致病菌那么了解，惊讶之余自然不能丢了骨科的面子。他拿出了王平石以前的一些检查报告又重新看了一遍，边看边说道：“这个菌在国内不多见，检出率也不高。”

大主任在临床工作了那么多年，自然见多识广。

知识储备就是这样，平时或许想不起来，但经旁人这么一解释或者提醒，那些被尘封的记忆就会一个接着一个地冒出水面。

“那还是十多年前，我还是副高的时候，去了米国一家医院的骨科进修大半年。”谢宗培说道，“有个病人就是有肺部感染，同时合并了骨骼以及泪腺的一些病变。检查了很长时间，最后检出的病菌就是诺卡菌。”

之前那些年轻医生还不知道王平石病情的严重和复杂性，还会反驳祁镜两句。但现在听到谢宗培说出的这个菌后，终于意识到这个病例已经超出了他们的能力范围。

一个完全不了解的细菌，连革兰阳性还是阴性都不知道，怎么聊下去？

不止是他们，包括霍志业在内，那些副高也对诺卡菌没什么印象。毕竟不是教科书上教授的内容，上了临床后全靠同僚交流和遇到相关病例。而骨科遇到骨骼感染的病例本来就不多，而骨骼感染里他们见过的就只有一个结核而已。

诺卡菌成了继续王平石病例讨论的敲门砖，不懂的人就会被无情地抛弃掉。就算是讨论发起人霍志业这时候也不能幸免，只能坐在一旁看着。

“谢主任说的诺卡菌确实很有可能。”

祁镜之前也考虑过这个菌，慢性感染，首先攻击的就是呼吸系统，然后经过血源转移向身体各处。最常见的就是脑子和骨骼，看上去和王平石的情况非常相似。

“诺卡菌除了攻击骨骼和大脑外，还会进入皮肤，形成皮下结节和脓肿。”

谢宗培从病历夹里又抽出了好几张纸，其中最重要的就是一张治疗腰部肿块破溃的记录单：“王平石在之前也确实有过这种情况，基本有**成的可能性了。”

大主任都这么说了，周围的医生们虽然不会阿谀奉承，但也不会有什么异议。

而且最关键的，病人情况确实就和谢宗培说的诺卡菌相似，他们这点知识量根本没有反驳的理由和能力。

“谢主任，现在要不要再做个痰培养和咽拭子。”李信又拿起笔，准备在医嘱单上再填一笔。

“不急不急。”

谢宗培笑着看了看手表的时间，虽然离下午开会的时间越来越近，但他却非常享受病例讨论时你来我往的感觉。而且他很清楚，在王平石身上，能和他打擂台的恐怕就只有面前这个孩子了。

谢宗培看向站在台上的祁镜，忍不住还是开口问了一句：“同学，你觉得我的诊断怎么样？是不是要比激素副作用导致的骨质疏松来得靠谱啊？”

祁镜点点头同意他的说法，不过视线却没有投过去，而是凝固在了记录板上：“确实靠谱多了，大主任不愧是大主任。”

“那是不是可以下个高度疑似？”

谢宗培对自己的表现非常满意，话语充满了自信同时还有余力和祁镜玩起了角色互换：“等x光片、咽拭子、痰培养全出了报告后，我们再慢慢讨论诺卡菌的治疗方法。”

与急诊常用的诊断性治疗不同，他说的这种是最稳妥的处理方式，也是很标准化的一套感染治疗流程。只不过祁镜却不赞同：“谢主任，诺卡这个判断很有意思，只不过王平石应该不是诺卡菌感染。”

“不是诺卡？”

谢宗培前一秒还笑呵呵的脸瞬间又沉了下来。

对于诺卡菌，他虽然嘴上说有八成把握，但其实心里早就认定了是这个菌。因为在症状方面实在太像了，先行呼吸系统感染，然后转移到骨骼和皮下。当年米国那个病人就是如此，虽然没有皮下肿块，但骨骼里确实发现了骨质破损的症状。

“理由呢？”被一再反驳，谢宗培没办法再沉住气了，“没理由可不能乱说啊。”

“理由其实不算少，最主要的问题在于诺卡菌引起的是皮下淋巴结肿块，并不是真正意义上的皮肤肿块。”

祁镜看了看谢宗培面前的病历夹，说道：“谢主任可以看一看01年病人的普外门急诊换药记录，上面明确写明了病人得的是皮下肿块。破溃后里面能发现大量褐灰色的坏死组织，足足换了小半年的药才慢慢痊愈。”

随着祁镜的解释不停递进，谢宗培的眉头越皱越紧。

直至最后，这个看上去和自己儿子差不多大的小医生给了谢宗培最后一击：“而且最重要的一点，谢主任，诺卡菌是化脓性感染，进入骨骼后造成的是脓腔，不可能只有单纯的破坏而已。”

“脓腔？！”

他见过诺卡菌感染的病人，但也就此一例而已，当时听了会诊结果就转入了传染病医院，谢宗培并没有参与最后的治疗。国内对诺卡菌虽然也有报道，但这类病人首诊都是呼吸科，然后由呼吸科鉴别后直接治疗，根本到不了骨科的手里。

几句话的功夫，谢宗培藏了十多年的知识被敲了个粉碎。

这已经不是打不打擂台的问题了，他对祁镜的这番解释根本没法下判断。思考了很久最后只能做出决定，叫会诊。

在遭到质疑后，谢宗培没了自信，同时也没法判断祁镜所说内容的真实性。到了这一步，他只能求助外力：“小李，去叫呼吸科主任以及皮肤传染科的主任一起来会诊。”

李信连连点头，起身走到了电话跟前拨下了电话号码。

一旁会诊电话打了出去，而这边白热化的讨论仍然在继续。谢宗培依然觉得自己的诺卡菌有胜算，就算诺卡菌产生的化脓性感染，和胸片上显示的不同，也依然不能完全排除。

“谢主任，其实我觉得并不需要叫会诊。”祁镜尴尬地笑了笑。

其实他很想说，这两位来了也没什么用，但觉得这么说多半会被人赶出去，所以就临时收了嘴，没说出口。

防采集自动加载失败，点击手动加载，不支持阅读模式，请安装最新版浏览器！