最终诊断 367.病人到底点了哪几个菜

现在病人的情况摆在了所有人的面前。

他不仅是个女变男的变性人，同时又结交了一个男朋友。发病的三天前，男朋友出差公干，那时病人情况很正常，没什么不舒服的地方。但仅仅三天，病人的健康一落千丈，直接跌进休克中期，抑制期。

这中间经历了什么没人知道。

“才三天？”梁晖皱起了眉头。

“老梁，就算家属走后直接服用大量药物，撑死也才三天的病程，恐怕不是药物造成的吧。”

梁晖不得不点点头。

他摘下老花镜，用手指揉了揉眼睛：“从服药到药疹出现再到中毒性表皮松解，时间上确实不需要多久。但要达到他这个严重程度，恐怕......”

有了皮肤科的意见，大家把矛头重新定向了感染：“那就是感染了！”

“表皮葡萄球菌的感染！”

“革兰阳性菌......”

“啊呀还什么革兰阳性阴性，病人现在的肝肾功能不算太弱，离衰竭还有点距离，直接上广谱抗生素先把人抢回来再说！”

“也有道理，临床什么事情都有可能发生，直接广谱抢人没什么毛病。”

专家们聊得正兴起的时候，吕文烈已经陆续把手里的午饭送进了胃里。他喝了口茶，看了眼台下众人，问道：“决定了？”

“嗯，先三代喹诺酮类或者三代头孢用着。”老许回道，“什么左氧、环丙沙星、头孢曲松都可以。挂一袋看看情况，然后就是在这个基础上继续纠正......”

就在他侃侃而谈的时候，台上的吕文烈轻轻点了下鼠标。

墙上的ppt往后翻了一页，正中央病人刚入院时的照片变成了抢救画面。人就这么直挺挺地躺在床上，一旁的心电监护里心率涨到了140 ，血压更是掉得只剩下了收缩压。

“老吕，这是......”

“我们当时就是用的环丙沙星，也积极扩容纠正休克。”吕文烈摊摊手，表示着自己的无奈，“可惜病人情况进展迅猛，感染以极快的速度侵入大脑，形成严重的急性脑膜炎。同时休克也在加重，完全没有停下的意思。”

“还是感染灶的问题！”老许脸皮跳了跳，急得筷子都没拿好，掉在了地上，“他身体里肯定有一个非常夸张的感染灶！”

“哟，老许，你刚还和年轻人说别激动，你怎么自己激动起来了？”

“哈哈，是啊，急诊病人虽然急，但我们做医生的不能急，一急就乱了。”

老许尴尬地从地上捡起筷子，咳嗽了两声，说道：“你们这帮家伙尽说风凉话，合着你们碰到一个抗感染无效的感染性休克，能悠哉悠哉地干看着？”

“那，那当然不行......”

“可是病灶不好找啊。”另一位专家看着台上的吕文烈，说道，“要是只靠普通检查就能找到病灶，恐怕这个病例也不至于被老吕看上，更别说拿来当病例题了。”

“其实就算找到了又能怎么样？”

“是啊，找到了也不能怎么样。”老许点点头，“这种身体情况肯定没法耐受手术，而一些原本就无法手术的感染灶，那也就只能这么看着。”

“这种情况只能死马当活马医了，既然三代头孢和喹诺酮都无效，换药吧。”

“换什么？”

对啊，换什么？

血压到了这个程度，已经是一脚踏进了鬼门关，另一脚恐怕也已经开始蠢蠢欲动。这时候选错药，或者可以说是猜错药，那后果就只有一个，填死亡三联单。

“国外说不定没三联单这东西。”

“他们不需要写死因吗？”

“应该有替代的吧......”

“你们就别再开玩笑了，有时间搞笑还不如多想点方案出来！”梁晖把在手里晃了半天的老花镜又架上了鼻梁，“如果是我，肯定首选万古霉素！”

“老梁，你是猜的吧。”

“也算是吧。”梁晖叹了口气，“不过以前我见过表皮葡萄球菌感染的病人，病程不算快，肯定没他那么夸张，最后培养和药敏做下来就是万古霉素敏感。”

这是典型的靠经验指导临床治疗，在这个情况下恐怕也是最优解了。

表皮葡萄球菌这种机会致病菌的感染，在临床上并不多见。由于平时一直遭受着正常免疫系统的打击，以及其他正常菌群的排挤，一直表现得很安分。只要这套体统不出问题，理论上不会出现感染的情况。

可一旦体系出了问题，这些细菌就会顺势进入体内，那就是一支战败了无数次的哀兵。《老子·德经》第六十九章有云：“祸莫大于轻敌，轻敌几丧吾宝，故抗兵相加，哀者胜矣。”

这样一支哀兵的耐药性是可想而知的。

“万古啊......”

吕文烈想了好一会儿，最终还是摇了摇头：“虽然那时候的病人没能撑到我们换药，但以我的推测，上万古也不会有多大成效。”

“病人死了？”

“死了。”吕文烈回想起了当时的情况，淡淡地说道，“从入院到送走也就三个多小时。”

老许死死捏着手里的筷子，有些不甘心：“你们下的是什么死因？”

“表皮葡萄球菌感染，急性细菌性脑膜炎，感染性休克，多器官衰竭......”吕文烈又喝了口茶，“印象里就这些吧。”

“就这些？感染灶呢？怎么没有感染灶？”

“这怎么能说呢，这场病例讨论还没结束呢。”吕文烈又笑了起来，“这是我和严主任一起出的病例题，给大家提提神。之前说好的，我来做个开头，最后结果就由她来收尾。”

老许很难受地吞了口口水：“还要等那么久，这不是存心膈应人嘛。”

“也不久了，午休就剩下一刻钟时间。”吕文烈起身把吃完的饭盒放进餐车的垃圾袋里，说道，“大家抓紧时间休息，严主任马上就到，待会儿是......喂！老许你要干嘛？”

许盛也是真性情，哪儿管的着那么许多，放下午餐盒，就径直跑到了台上。

他可顾不上自己的师兄现在什么表情，直接一把抢过鼠标点起了电脑上的ppt：“我知道你爱钓鱼，总喜欢玩些花活，可我是一根筋，受不了这些东西......”

ppt被快速地翻过了几页，最后停在了由湛蓝底色衬托出的“谢谢”两字上。一路掠过他眼帘的都是些无关紧要的东西，压根没写病因。

“就这？答案呢？”

“你也太心急了。”吕文烈知道自己师弟的脾气，也没动怒，只是尴尬地笑了笑，指向自己的太阳穴，“答案自然在我的脑子里。”

“你......”

......

讨论到了这儿算是进了个死胡同，感染的病因病灶那么多，光靠猜恐怕猜到第二场散会都未必能猜出什么所以然来。

但有耐心等答案的，就会有像许盛那样等不及的，之前插嘴的那四个年轻医生这时也没闲着。

老话说的好，三个臭皮匠抵一个诸葛亮。他们再怎么说也是正儿八经大三甲的医生，算个臭皮匠不过分，而且数量比三个只多不少。心想着联合一起破了这道题，等事后也能考考那个还远在江平的诸葛亮，为平时受的罪出口恶气。

其实刚才纪清起身讲话的时候，胡东升和徐佳康都准备好了，该在哪儿挖坑，在哪儿等着看笑话，在哪儿一击必杀。

但事与愿违，现在病人所有情况都指向了感染。而那个引起一切问题的根源——感染灶，却怎么也找不到。在传染病学方面，他们还是有些自知之明的。既然他们四个臭皮匠合一块儿都没用，那就只有请真正的诸葛亮出山了。

最先坐不住的还是徐佳康，经过四人一合计，最后由他来打这个电话。

“凭什么是我？”

“谁让你运气那么差。”

“猜拳那么多把，能一路输到底的我是真没见过。”

徐佳康没办法，只能硬着头皮拨通了电话。没一会儿电话听筒里传来了一个熟悉的声音：“喂，怎么了？”

“祁镜啊，在哪儿呢？”

徐佳康显得很有礼貌，但在纪清他们的眼里就成了不必要的矫情。他们没想到，事情到了这个节骨眼上这家伙竟然还能这么淡定。

一通纠结过后，徐佳康终于说出了实情：“这儿考一道病例，想问问你的意见。”

“哟，脑子卡壳了？”

四个人听到这儿，脸上都或多或少挂上了几条黑线。徐佳康嘴角抽搐了两下，竟然因为自尊心作祟把原先挖好坑的问题说了出去：“病人是个28岁男性，休克状态进的医院，现在问处理方法。”

“休克？”

祁镜现在正坐在袁天驰的车上往明海赶，听着这么一个空荡荡的病例，有些闹不明白：“你们也太嫩了，哪儿有这么出题的？”

“啊，怎么了？”

“挖坑不在多在精，要挖也得在必经之路上挖，挖完还得用草遮起来藏好。”祁镜被他们气笑了，“哪像你们，就这么光秃秃的一句话，明眼人一看就有问题。”

“好了，你就别和他绕弯子了。”纪清看了看手表，直接把事情原委全说了出来，“就这么个情况。”

“竟然是个变性人？”祁镜倒是来了兴趣，“不错啊老纪，这都被你看出来了。不过你先别急着激动，话说刚才你都猜到变性人了，怎么不再往下再问问？”

“问问？问什么？”

“问变性手术的情况啊。”祁镜说道，“你们不会天真的以为变性手术就只分了男女两种情况吧。”

纪清耳朵听着听筒里传来的声音，愣了愣，这一愣也让旁边的三人摸不着头脑：“纪清，怎么了？他说什么了？”

纪清似乎听懂了祁镜的意思，把他们三人推开：“你意思是说，选择性地去做这个手术？”

“这种手术就是个整容手术，躺在手术台上的就不是病人，是顾客。手术前做的准备就像是吃饭点菜一样，一切以顾客的要求为准。”祁镜笑着说道，同时心里也在慢慢寻找那个病因，“就是病人想保留什么就保留什么，想要做成什么就得做成什么。”

“还有这种事儿？”纪清知道有这种手术，但没想到自由度那么夸张，“这也太夸张了吧！”

但他不知道的是，现在他的面部表情也非常夸张，以至于周围那三个家伙实在忍不住，一把夺过了他手里的手机，强行按到了免提模式。

“喂，祁哥，你刚才说什么呢？”

“是啊，我们都没听见，你再说一遍。”

“他的意思是，这个病人未必是男的。”纪清说了一半，想了想还是觉得想不通，只能让祁镜来接话，“我也搞不明白，还是让他来说吧。”

祁镜把刚才的意思又说了一遍，三人这才恍然大悟。

只不过在他们看来，性别已经无关紧要了，关键还是在于感染灶上。那种程度的休克找不到感染灶就等于0，用再厉害的抗生素也没用。

“你们说他表皮剥脱？”

“嗯，为了讨论表皮松解的病因还争论了好一会儿呢。”胡东升说道。

“这有什么好争论的！”祁镜的思路总要比他们奇特一些，“无非是感染和药物副作用两个情况，急救的前提下，明显是能确定致病菌的感染更有治疗的价值。药物副作用方面，原因太多，等排除法做完病人早就不行了。”

“......”

胡东升看看他们：原来还能这么解释？

高健点点头：好像确实和他说的一样......

徐佳康眨眨眼睛对着纪清使了个眼色，最后还是纪清开了口：“现在我们讨论下就是表皮葡萄球菌造成的表皮松解症。但是这个表皮葡萄球菌是怎么感染到的，途径是什么，我们没人知道。”

“没外伤吗？”

“没有！就只有表皮、指甲和头发的剥脱。”

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