最终诊断 407.不是问出来的

一个病人，全身上下除了进行性加重的顽固性呃逆外再没有其他症状，首先怀疑的就是胃肠道的反射性反应。

因为紧贴着膈肌下方的就是消化道，比起反应敏锐的心肺，它们有时候会显得非常迟钝。一般遇到这种情况，医生都会常规使用抑酸剂，做诊断性抗胃酸治疗。

而当抑酸剂治疗无效，那就会继续考虑是精神源性，当初第一人民医院就是这么判断的。最后给了劳拉西泮和氯丙嗪，但收效甚微。从他现在的聊天状态来看，没发现有感知觉障碍没有思维跳脱和奔逸更没有情绪上的变化。

既没器质性疾病带来的症状，又没有精神科的症状，但顽固性呃逆却在不断加重，从一开始半分钟一次提速到了不足十秒就要嗝一次。祁镜有理由相信，老头在隐瞒自己的病情。

当然这种隐瞒有可能是主动也有可能是被动，具体是哪一种他没兴趣，祁镜在意的只有深藏起来的那个症状。

现在普通的x光和ct检查都没看出问题，又拒绝mri，想找到病因只能靠问诊。要是问诊都没结果，那祁镜就只能给他再来一套全身体检了。

要找漏洞，那就得从最普通的聊天开始，在闲聊中穿插问题。

祁镜冷不丁提了一句，让胡东升听着有些奇怪。不过老头这些天早就习惯了这种闲聊，笑着说道：“平时嘛就在家里养养花草，溜溜鸟。”

胡东升早就把思路调节到了最敏锐的状态，只是一句话就让他发散出了许多可怀疑的分支细节。

有花草就需要用到肥料驱虫剂平时还会遇到一些虫子。肥料驱虫剂会引起中毒，虫子则会携带许多微生物。遛鸟的话就更好理解了，在祁镜身边待了那么久，接触的疑难杂症里就有非常重要的一项，人畜共患病。

中毒实在看不出来，所以他的第一反应就是感染。

但是刚选准了思维岔路，准备往前走的时候，他忽然收住了腿脚又退了回来。重新审视了一遍自己的选择，发现自己实在欠考虑。老头自始至终都没发烧，血报告也是一切正常，没有其他症状，怎么看都不像感染。

祁镜似乎早就想到了这点，话在他这儿没做停顿，马上又聊到了下个话题：“老爷子你肯定有很多朋友吧。”

“有啊，一大早吃上早点，去......呃，去花园溜一圈，下盘棋聊聊天。”老头笑得非常开心，“这感觉，呃，这感觉就是舒服。”

胡东升站在一边，反复思考这句话的用意，最后发现这只是两个问题中的润滑剂罢了。

因为紧接着祁镜就回到了刚才提问的态度：“老爷子平时就没个感冒头疼脑热之类的吗？”

“那怎么可能，感冒肯定会有。”老头笑着说道，“有时候不注意保暖，早上吹了冷风，第二天就不行了。不过感冒又不严重，歇两天就好。”

祁镜似乎获得了不少情报，看着他连连点头，可一旁的胡东升却听了个寂寞。

感冒和呃逆有什么关系？真要是关心他平时的身体状况，那也得问胃肠道才更贴合这个症状才对吧。就算真要问感冒，为什么又不往深处问，各类症状一个都不提，仅仅是随口提了一句感冒就草草收场，转而又过渡到了闲聊模式。

胡东升现在也没法问，只能站在一旁呆呆地看着。

祁镜笑着说道：“你身边那么多朋友，我想老爷子你的身体应该是最好的吧。没三高，腿脚也够灵便，天天还能带着俩鸟笼骑车好几公里去公园。”

“哈哈哈，是啊是啊......呃~”老大爷仰起脖子笑了起来。

也许是因为笑得大声了些，也许是嘴张的比较大，一个远比之前更响的嗝声从他喉咙里蹦了出来。老头连忙捂着嘴，不好意思地看了看四周：“呵呵，不好意思。”

突然出现的巨大响声带起了一阵欢笑，接着便是周围人的各种调侃：

“老张身上真的样样都好，就这打嗝太夸张了，有时候睡着了都会忍不住打两下。”

“我是真是羡慕老张的身体，哪像我，天天扎针，天天要吃一大把药。”

“你按时吃药就行了，哪儿有你说的那么痛苦。”

“医生啊，老张他不停打嗝到底是为什么，病因找到了吗？天天看他这样，我都快要被带过去跟着一起打了。”

“哈哈哈～”

祁镜见了身边那些病人和家属，笑了笑解释道：“大家和老张可真够熟络的，我们这还在查，就快有眉目了。”

“医生，其实不用那么费心。”老张似乎非常喜欢这种被人簇拥赞赏的感觉，拿手拍拍胸口，说道：“我看自己也没什么病，呃，把之前给我用的那个什么药开了，让我出院吧。”

“那个药可不乱开，你的情况还是得医生来用才行。”祁镜笑着回绝了他的要求。

“这样啊......”老张今天已经是第三次听到这个回答了，心里有些不高兴，一咬牙说道，“那就直接开我出院，这些天打嗝我也习惯得差不多了，反正你们也查不出问题。”

他越是这么说，祁镜就越觉得可疑，也越不肯轻易罢休，继续死捏着嘴里的问题问道：

“唉，普通人上了岁数身体各处的零件就开始一个个出问题，有些问题也没太严重，就是稍微有些不舒服而已。老爷子，你身上就没这种情况？”

老张摇摇头：“没有。”

“真没有啊？”祁镜叹了口气，“让我一个个去猜实在太累，你能不能再好好想想，大家都落得轻松。”

“想想？有什么好想的。”老张皱起了眉头，“医生，不用想，没有就是没有。”

祁镜做了一晚的夜班，大半夜连着抬了好几位超重的老人，是真的累了。现在再去和一位老年病人绕身上的症状，实在是件麻烦事儿。可他又不可能全权交给胡东升来做，以老头现在表现出来的样子，普通问诊肯定没用，还是得自己来。

幸好之前收集了不少信息，接下去也会轻松些。

以前祁镜会时不时遇到些不肯承认自己症状的病人，原因各异，但对医生来说其实都一样，就两个字，麻烦。

所以后来他去学过一些反制的办法，对于这种病人还有点效果。

既然老张自己不肯承认，那他就一改之前的询问模式，把提问全换成了最简单也最直接的陈述句，逼着他承认。

边说着那些词汇，他还用上了手指指定身上的区域，以加深对方的印象：

“从解剖学来看，人体部位非常多，但分散到症状上无非那么几个。最常见的就是胸口两肺肚子小腹两肋两侧肩膀脖子脑袋腰背手臂膝盖......”

突如其来的节奏变换，让胡东升一个激灵。

他从没见过这种问诊，严格意义上来讲，这根本就不能算问诊。说白了，就是把人身体上的主要部位复述一遍而已，本科时的诊断可不是这么教的。他还在想接下去会说到哪个地方，没想祁镜突然收声，并且马上锁定了第一个部位：“是手臂？”

老张被突如其来的停顿和提问吓了一跳，人直直地坐在那儿不知道该怎么回答。

祁镜见状点点头：“看来是手臂，左手？右手？是右手。那问题出在手臂的哪儿呢？前臂？上臂？肘关节？手腕？手指？手掌......”

他的两眼只看着老张的脸部，左手手指不停在自己整条右手臂上来回游走，最后停在了最远的末端：“哦，是手指？”

祁镜越来越接近目标，老张也越发紧张起来，根本不知道这位医生是怎么看出问题所在的。而周围的那些病人和家属也都察觉出了些不对味，纷纷不做声，权当看戏了。

“医生，我，呃，我真的没病，你就别猜了，像审犯人一样怪吓人的。”

老头又忍不住嗝了一声，但语气要比刚才弱了许多：“就给我开点药让我回去吧，肯定没事儿的。”

一连要了两次出院，以祁镜的脾气早就没了耐心，要是换其他时候，说不定已经给老张签字了。可现在他被那个症状吊足了胃口，不管是为了病人还是为了自己，都不可能轻易放手，怎么也得问个清楚才行。

他现在满脑子想的就是回家洗澡睡觉，根本不管老头的意愿，进一步加快了自己的速度：

“一个手上五根手指，是拇指食指中指无名指小指......是拇指和食指。手指上的症状无非那几种，疼痛肿胀发麻僵硬抽搐关节酸......是抽搐，肌肉抽搐。”

老张就觉得自己身上全是透明的，被人看了个通透。

心底的那个小秘密就像长出了心智一样，不停要往外奔，越来越藏不住了。

祁镜早已是条闻着血腥味的饿狼，绝不会错过这种短暂的机会：“抽搐什么时候出现的？一个月之前？半个月？一星期？一星期！”

“发生的频率怎么样？偶然一次？三天一次？一天一次？一天三次？看来频率不低，而且和打嗝加重有一定关系吧。”

他终于挑破了最后一层窗户纸，松了口气。

“告诉王主任，病人一星期前出现右手食指肌肉抽搐，频率随着呃逆的加重而增多，可以怀疑有正相关性。”祁镜看向胡东升，捏了捏自己的额头，“我累了，先回去睡觉，接下去你们来吧。”

......

五分钟后胡东升回到了诊疗室。

纪清准备下班，夏薇正坐在一旁和王廷说着几个重病人的情况，见他进门后连忙笑着问道：“怎么，那么快就放弃了？”

胡东升苦笑了两声：“额，我是快放弃了。”

“我就说这病人没症状吧，问了也是白问。”夏薇表情有些微妙，似乎早就察觉到了老张的难言之隐，“我估计还是为了钱，就他儿子那样，谁还敢住院......你怎么了？”

“我拿检查单。”

只见胡东升并没有坐下，而是跑去了桌边，从一叠单据里抽出了一张x光，说道：“祁哥让我们做个颈椎侧位片看看，同时找骨科会诊。”

“不是没症状嘛。”

“有，有症状，一星期前病人出现过右手大拇指和食指的肌肉抽搐。”胡东升动了动自己的手指说道，“现在抽搐的几率越来越频繁，祁哥觉得和他的呃逆有关。”

一般肌肉抽搐的原因不多，大致归类一下就是缺钙疲劳过度和颈椎。

老张血钙正常，疲劳更是无从谈起，唯一剩下的就是颈椎。而顽固性呃逆的反射弧需要经过c3c5的脊髓，加上手指抽搐基本可以锁定在c3c4的高颈髓段。

之前刚入院的时候也做过胸片，不过因为有纵隔的影响，脊柱拍不清楚。而之后的ct其实也没看出什么太大的问题。

王廷又拿出病人的胸腔ct插进读片器，同时从病人的病历册里拿出了检查报告细看了起来：“ct看不见，病人经济实力有限，确实得做个侧位x光片排除下才行。”

“嗯，祁哥他说拍完x光要是还找不到问题，就只能上mri了。”

“嗯。”

王廷也同意这种做法，不过一旁的夏薇，脑子似乎仍卡在问诊上过不去。

“等等！”

看着胡东升已经写起了x光检查单，甚至明确标注了检查颈段范围，夏薇觉得有些不可思议：“刚入院我就做了整个呃逆反射弧的问诊，特地问过有没有手指发麻抽搐的情况。可是这老头说从来没有过，怎么现在又有了？”

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