最终诊断 45.各家之言

“熊主任客气了。”

呼吸科大主任罗唐一边翻着病史，一边捂着嘴巴轻轻咳了两声，说道：

“其实对于手术的术后并发症，我还持有保留意见。因为从氧饱和度下跌的情况来看，我还是觉得有肺栓塞的可能。”

熊勇紧咬着嘴唇，听完他的发言后说道：“可是病人呼吸频率还可以，心脏功能也还好，是不是肺栓塞不太好定义。”

“有些轻微肺栓塞表现得并不突出，而且肺栓塞死亡率高是因为发病突然，没有任何预警，导致抢救困难。”

罗唐清了清嗓子，继续说道：“你的这位病人一直用呼吸机维持，既有心电监护，又有护士24小时照看，所以才能撑到现在。但以我个人的经验来看，如果继续下去，预后不会太好。”

祁镜和纪清坐在最后一排，听到这样的建议，连连点头。

大主任看法就是和他们这些小辈不同，观点犀利透彻，有理有据。

当然对于熊勇而言，并不满足于此。

肺栓塞只是罗唐一家之言，相对来说，症状其实很不典型。各位专家凑在一起也不容易，所以他希望能有更多不同的声音：

“会诊结束我会安排床边进行肺动脉造影，但如果造影没有找到血栓，病人没有肺栓塞怎么办？我希望还能有后续方案可供选择。”

这时急救外伤科的副主任秦云连说道：“病人呼吸音有问题，右肺是手术部位，所以呼吸音有啰音没什么。但左肺并没有受累，不应该出现呼吸音不正常的情况。”

熊勇很清楚病人的情况，所以没有多做解释，直接问道：“老秦，你直说，到底是什么原因？”

“我觉得是气胸。”

“气胸？一个在病床上躺了好几天的病人，没可能受到外伤，左肺也不是手术部位，怎么会气胸的？”

秦云连指着之前刚做的胸片说道：“从术后的胸片来看有这种可能性，李主任也说了有可能，我觉得应该排除这个可能。”

周围人不解，气胸必须胸膜或者肺部出现破损，间隔和大气压联通才会出现，但病人不应该出现这种情况。

“难道是自发性气胸？”

“自发性的可能太低，病人没有相关病史，原来也没有相关的肺部疾病。”秦云连把病例页面翻到手术那一栏，说道，“我考虑的其实还是手术时出现的问题。”

熊勇摇摇头：“我全程督导了手术全过程，左肺绝没有受到损伤，这个假设不成立。”

秦云连摆摆手，笑着说道：“我想说的并非手术的并发症，而是麻醉。由于手术过程危险度高，过程也非常长，麻醉师用的是深静脉穿刺并置管。这种方式会存在一定的风险，也就是并发症。”

解释说完，周围几位科主任都赞同地点点头。

“气胸......气胸......”熊勇双手叉腰，嘴里嚼着这两个字，来回在前面走着，时不时还抬头看了眼刚从鬼门关回来的病人，“老秦，你有多少把握？”

秦云连吐了口气，说道：“六七成吧。”

“六七成......够了，试试看。”熊勇面朝大屏幕，说道，“叩诊找定位，然后给左肺上胸腔闭式引流，看看有没有效果。”

屏幕里的医生早已全副武装，听到主任下令纷纷点头。几分钟内，icu就准备好了引流器和切开包。几位医生手脚麻利，一人在icu外谈话签字，家属刚落笔另外两人就开始在病人身上进行作业。

整个会场都在等待结果，但只有祁镜一个埋头看着病人的既往病史。

当然他只是个小医生，除了身边的纪清没人会去注意他。

“熊主任，引流穿刺完成了。”

那边医生做完插管，但心电监护上的数字并没有多大变化，原来91%的氧分压依然是91%。几位医生依次听了听左肺，呼吸音仍然没有丝毫的改善。

几人摇摇头，熊勇也很无奈：“秦主任，你猜错了，大家还有没有其他想法？”

秦云连微微摇头，继续埋头研究病史。

齐瑞把病史逐一又翻了一边，特地看了几张心电图和术前的心彩超检查，说道：“心脏没什么问题，稳定的时候心电图很稳。心率上升可以肯定是肺先出现了问题，之后再产生的连带关系。”

“其实如果病人有肺栓塞的时候，心电图会有改变，但病人发病时只有单纯窦速，没有t波倒置，没有右束支传导阻滞。当然了，罗主任肯定会把这些归于肺栓塞程度不重，所以我也没什么能说的。”

罗唐听了齐瑞一番话，侧过脸憋了他一眼，然后呛咳了几声又把头转了回去，没有再作声。

传染科主任问道：“我觉得还不能排除掉感染的可能性。”

熊勇摇摇头：“病人体温是好的，血常规白细胞也不是很高，而且术后一直用的广谱抗菌素，感染是不是需要再斟酌一下？”

“广谱抗生素也只是广谱而已，又不是全谱。”传染主任纠正道，“有可能是其他菌，比如霉菌、支原体、衣原体，都有可能。”

“那症状呢？没有症状啊。”

罗唐又轻轻咳了两声，继续驳斥道：“病人没有任何感染症状，身体情况又不太好，现在必须给予正确的治疗。”

“短时间内确定未知感染是很困难的，但如果盲目加大抗生素用量，甚至添入其他类别的抗生素病人会走得更快。”

“不管如何我觉得都要彻查一下，就算可能性低也要查。”

“等查完，病人也差不多了。”

“我们只能做到尽力而为，如果失败了那也是没办法的事儿。再说了，你刚说的肺栓塞也没有典型症状，难道就不该怀疑吗？”

熊勇见两人针锋相对，只能打起了圆场：“院内感染我们之前也考虑过，呼吸机换过三个，每次换都经过了彻底消毒。不过我还是同意你的看法，确实必须要排除掉所有情况才行。”

说完，他就对着屏幕下了命令：“取痰液送化验科检，查霉菌、衣原体、支原体，总之医院能查到的病原体通通都查一遍！”

“然后呢？还有没有其他想法？”

全场鸦雀无声，有的只是翻阅病史的声音。时不时会有几位医生互相走动并且讨论病情，有的没能得到结果，而有的则是没有理论根据。

“那个......”这时祁镜抬起手，笑着问道：“那个我能发言吗？”